TINDAK LANJUT TERHADAP

UMPAN BALIK DARI SARANA

KESEHATAN YANG MERUJUK
BALIK
440/SOP.
No. Dokumen : 188/PKMCJG/I/
2019
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit : 19 Januari 2019
Halaman :
dr.JAYA PERMANA M
POLIKLINIK SIP:445/5472-Dinkes/226-SIP-Dum/XII/0
SATBRIMOB POLDA
JABAR

1. Pengertian Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang
merujuk balik adalah suatu proses pelayanan yang dilakukan oleh
petugas setelah mendapatkan surat rujuk balik dari sarana
kesehatan atau faskes lanjutan yang memberikan rujuk balik ke
Klinik.

2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah

melaksanakan tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan yang merujuk balik.
3. Kebijakan SK Kepala Poliklinik satbrimob Polda Jabar nomor /Kpts/PM
CJG/ /2019 tentang kebijakan pelayanan klinis

4. Referensi Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

5. Prosedur 1. Pasien daftar di pendaftaran.

2. Pasien di periksa di ruang pemeriksaan tujuan
3. Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan,
4. Petugas melakukan identifikasi permasalahan,
5. Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan umpan balik dari faskes lanjutan,
6. Petugas melakukan pencatatan ke dalam rekam medis pasien,
7. Petugas mendokumentasikan rujuk balik ke dalam dokumen
rujuk balik
6. Diagram Alir Pasien daftar di pendaftaran Pasien diperiksa di
ruang tujuan

Petugas melakukan Petugas menerima surat

identifikasi masalah rujuk balik

Pemeriksaan sesuai dg Pencatatan dalam rekam

umpan balik medis

Mendokumentasikan rujuk balik

7.Unit Terkait  Rawat Jalan

8.Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
Histori
 TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN
BALIK DARI SARANA KESEHATAN
YANG MERUJUK BALIK
440/SOP.
No. Dokumen : 188/PKMCJG/I/
2019
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Tanggal Terbit : 19 Januari 2019
Halaman :

Unit : ............................................................................
Nama Petugas : ............................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ............................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah pasien daftar di pendaftaran ?

2 Apakah pasien di periksa di ruang pemeriksaan

tujuan ?
3 Apakah petugas menerima surat rujuk balik dari
faskes rujukan ?
4 Apakah petugas melakukan identifikasi
permasalahan ?
5 Apakah petugas melakukan pelayanan sesuai
dengan hasil pemeriksaan dan umpan balik dari
faskes lanjutan ?

6 Apakah petugas melakukan pencatatan ke dalam

rekam medis pasien ?
7 Apakah petugas mendokumentasikan rujuk balik ke
dalam dokumen rujuk balik ?

Jumlah Jawaban Ya
Compliance Rate= x 100 %=%
Jumlah JawabanYa+Tidak

Standar Mutu Kepatuhan Petugas:

a. Patuh apabila nilai CR ≥ 80%
b. Kurang patuh apabila nilai CR 20% - 79%
c. Tidak patuh apabila nilai CR ≤ 20%
Rencana Tindak Lanjut:
.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

Petugas Pelaksana Program/Kegiatan Penilai/Observer

................................................ ................................................
NIP. .................................................... NIP. ....................................................