TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI

SARANA KESEHATAN YANG MERUJUK BALIK

No. Dokumen 440/0909/PKM WARUNGKIARA

No. Revisi
SOP Tanggal
16 Febuari 2022
Terbit
Halaman 1/2

UPT Puskesmas Hudrimi,Am.Kep,SKM

Warungkiara NIP. 196711061989011001

Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang

merujuk balik adalah suatu proses pelayanan yang dilakukan oleh
1.Pengertian
petugas setelah mendapatkan surat rujuk balik dari sarana kesehatan
atau faskes lanjutan yang memberikan rujuk balik ke puskesmas
Sebagai acuan dalam penerapan langkah – langkah melaksanakan
2.Tujuan tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan yang
merujuk balik
SK Kepala Puskesmas Warungkiara Nomor 440/0905
3.Kebijakan
tentang Rujukan
4.Referensi Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
1. Petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian
2. Petugas melakukan anamnesa
3. Petugas menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan
4. Petugas melakukan identifikasi sesuai permasalahan
5.Prosedur 5. Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan hasil
pemeriksaan dan umpan balik dari faskes rujukan
6. Petugas melakukan pencatatan ke dalam rekam medis

Petugas memanggil pasien

sesuai dengan nomor antrian

Petugas melakukan anamnesa

Petugas menerima surat rujuk balik dari

faskes rujukan
6.Diagram Alir

Petugas melakukan identifikasi sesuai

permasalahan

Petugas melakukan pelayanan sesuai

dengan hasil pemeriksaan dan umpan
balik dari faskes rujukan
 TINDAK LANJUT TERHADAP
440/0909PKM
UMPAN BALIK DARI SARANA
WARUNGKIARA Hal.2/2
KESEHATAN YANG MERUJUK
BALIK

Petugas melakukan pencatatan

ke dalam rekam medis

Selesai

1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Poli KIA-KB
7.Unit Terkait
4. MTBS
5. Poli Lansia
6. Poned

Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
 TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI
SARANA KESEHATAN YANG MERUJUK BALIK

No Kode :440/0910/PKM Pasaleman

No Revisi :
DAFTAR Tanggal
TILIK Mulai Berlaku : 16 Febuari 2022
Halaman : 1/1

Unit :...............................................................................................
Nama Petugas :................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan :................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

Apakah Petugas memanggil pasien sesuai dengan
1. nomor antrian

Apakah Petugas melakukan anamnesa

2.
Apakah menerima surat rujuk balik dari faskes rujukan
3.
Apakah Petugas melakukan identifikasi sesuai
4. permasalahan

Apakah Petugas melakukan pelayanan sesuai dengan

5. hasil pemeriksaan dan umpan balik dari faskes rujukan

ApakahPetugas melakukan pencatatan ke dalam

6. rekam medis

CR (Compliance Rate) : .....% Pelaksana/Auditor

(...........................)

3/2