INFORM CONSENT

Nomor

Prosed
ur
Kerja
PUSKESMAS
KEMANGKON
1. Tujuan

2. Ruang
lingkup
3. Definisi

4. Prosedur

5. Diagram
alir

PENAGGUNG JAWAB
Disiapkan

Diperiksa

Disahkan

Terbit
Revisi
Mulai
berlaku
Halaman

1.

Memberi kenyamanan kerja pada petugas kesehatan dalam melaksanakan

tugasnya berkaitan dengan tindakan medis yang akan diberikan kepada pasien di
puskesmas Kemangkon.
2. Melindungi hak-hak pasien
3. Memberikan perlindungan hukum kepada petugas kesehatan apabila terjadi
sesuatu hal kepada pasien
Pelaksanaan inform consent dilakukan oleh petugas kesehatan sebelum
melakukan tindakan medis di Puskesmas Kemangkon.
1. Petugas kesehatan adalah dokter,perawat, bidan yang bertugas memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien sisetiap unit pelayanan di Puskesmas
Kemangkon.
2. Inform consent adalah blangko yang berisi persetujuan pasien atas tindakan
medis yang akan dilakukan oleh petugas kesehatan
3. Dengan adanya inform consent pasien akan mendapatkan penjelasan tentang
tindakan medis dan resiko yang kemungkinan akan terjadi apabila tindakan
medis itu dilakukan.
Menyiapkan blangko inform consent
memberikan penjelasan tindakan medis yang akan dilakukan
Memberikan penjelasan resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila
tindakan medis di lakukan atau tidak dilakukan
memberikan blangko inform consent kepada wakil keluarga pasien untuk diisi
dan di tandatangani
Petugas meneliti kembali blangko inform consent yang telah diisi
M e n y ia p k a n b la n g k o in fo r m
consent

m e m b e r ik a n p e n je la s a n tin d a k a n
m e d is y a n g a k a n d ila k u k a n

M e m b e r ik a n p e n je la s a n r e s ik o
a ta u k e m u n g k in a n y a n g a k a n te r ja d i
a p a b ila tin d a k a n m e d is d i la k u k a n a ta u
tid a k d ila k u k a n

m e m b e r ik a n b la n g k o in f o r m
c o n s e n t k e p a d a w a k il k e lu a r g a p a s ie n
u n tu k d iis i d a n d i ta n d a ta n g a n i

P e tu g a s m e n e liti k e m b a li b la n g k o
in fo r m c o n s e n t y a n g t e la h d iis i

6. Refrensi
7. Dokumen
terkait
8. Distribusi

Rekaman Historis Perubahan

No

Isi Perubahan

Tgl. Mulai Diberlakukan

INFORM CONSENT

Nomor

Disiapkan

Diperiksa

Disahkan

Terbit

Daftar
Tilik
PUSKESMAS
KEMANGKON
NO

Revisi
Mulai
Berlaku
Halaman
KEGIATAN

YA

1.

Apakah petugas Menyiapkan blangko inform consent

2.

Petugas memberikan penjelasan tindakan medis yang

akan dilakukan

3.

Petugas memberikan blangko inform consent kepada wakil

keluarga pasien untuk diisi dan di tandatangani

4.

Petugas meneliti kembali blangko inform consent yang

telah diisi

TIDAK

TIDAK BERLAKU

Jumla
h
Compliance rate ( CR )

,..
Observer Tindakan

..................................
NIP: .........................