RM

NO.RM
Jl. Taman Slamet No. 20 Malang
Telp ( 0341 ) 325329, Fax ( 0341 )
FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
342322

Tanggal dan jam Tanggal ../../. Usia Saat Kunjungan .tahunbulanhari

Kunjungan Jam WIB
Klinik :
Bedah Anak Gigi
Umum

Penyakit Dalam Kebidanan/kandungan Lain-Lain :

THT

Tanda Vital Nutrisi Fungsional Nama&ParafPerawat

1. Tekanan darah : mmHg 1. BB : kg 1. Alat Bantu :
2. Frekuensi nadi : x/menit 2. TB : cm 2. Prothesis :
0
3. Suhu : C 3. IMT : kg/M2 3. Cacat tubuh :
4. Frekuensi Nafas : x/menit Khusus Pediatri 4. ADL :
5. Skor Nyeri : 4. LK : cm 5. Riw.Jatuh dalam 3 bulan terakhir
Dibantu:
Mandiri
Ya Tidak

I. I. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN PERAWAT
KEPERAWATAN

RIWAYAT IMUNISASI (Disi untuk Pasien Bayi/Anak)

RIWAYAT
Hep BIKEHAMILAN
DPT I/ PERSALINAN
BCG LALU (Diisi
Poliountuk
I PasienBooster
Ibu) I HiB I Campak

Hep BII Umur DPT II KU BCG

BBLI Polio II Booster II HiB II Varilrixoleh
Ditolong
No P/L RiwayatPersalinan
Anak Anak (Gram) & tempat
Hep BIII DPT III BCG II Polio III Booster III HiB III MMR

Catatan : Ttd dan nama

II. PENGKAJIAN DOKTER

A. Anamnesa :
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
B. PemeriksaanFisik
1. Kepala :
2. Mata :
3. Leher : Normal Abnormal :
4. THT : Abnormal :
Normal
5. Mulut :
6. Jantung : Normal Abnormal :
7. Paru :
Abnormal :
8. Abdomen :
9. Genitalia : Abnormal :
10. Extremitas :
Abnormal :
11. KhususPediatri: Status Gizi :
Abnormal :
Catatan :
Normal Abnormal :

Pemeriksaan
AbnormalGigi
: :
Ket : Abnormal :
: Karies
Gizi Kurang/Buruk Gizi cukup Gizi Lebih
: Tumpatan
: GR
X: Missing Teeth
SE: SedangErupsi
IM: Impaksi
IIII: Karang Gigi
 RM
NO.RM
Jl. Taman Slamet No. 20 Malang
Telp ( 0341 ) 325329, Fax ( 0341 )
FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
342322

C. Status lokalis

D. Pemeriksaan penunjang

E. Diagnosis

F. Rencana(edukasi, diagnostik,terapai, rujukan)

Dirujukke :
Ahligiziklinik
Tim nyeri
Lain-lain
Rehabilitasimedik
Polispesialis

Namadantandatangandokter

(..)