RUANG/KELAS : ……………………………...……../……………………………. TGL MASUK : …………………………………. JAM…………………….WIB
DAFTAR OBAT SEBELUM PERAWATAN
□ Tidak menggunakan obat sebelum perawatan □ Ada, dengan rincian sebagai berikut :
TIDAK LANJUT DPJP
DOSIS & ATURAN RUTE PERUBAHAN DOSIS/ NO NAMA OBAT JUMLAH PAKAI PEMAKAIAN DILANJUTKAN DILANJUTKAN STOP ATURAN PAKAI ATURAN PAKAI ATURAN PAKAI SAMA BERUBAH
TGL/JAM : ………………………………/………… Yang Melakukan Rekonsiliasi Obat Perawat DPJP (…………………………………………….) (……………………………………………) (……………………………………………)