KOP SURAT PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARIKESIT

TENTANG
TIM PELAYANAN VAKSINASI PUSKESMAS

Menimbang a. bahwa Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

: merupakan penyakit menular yang disebabkan
oleh Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus 2 (SARS-CoV-2), dan telah ada
petunjuk teknis pelaksanaan vaksinasi Covid-
19 oleh Direktorat Jenderal Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
b. bahwa adanya Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Bogor Nomor : 443/SK-
42/P2P tentang Tim Vaksinasi Penanggulangan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19)
sebagai acuan pusat kesehatan masyarakat
untuk melaksanakan vaksinasi di wilayah kerja
c maka berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskemas
Parikesit tentang Tim Pelayanan Vaksinasi
tingkat Puskesmas

Mengingat 1 Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang

: Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3237);;
2 Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3 4916);
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun - 2 - 2009 Nomor 144, Tambahan
4 Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 128,
5 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6236);
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/413/2020 tentang Pedoman
6
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus
Disease(COVID-19)
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 84 Tahun
2020 tentang Pelaksanaan Vaksinasi dalam
7 Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 1559);
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
8 Nomor HK.01.07/MENKES/ 12757/2020
Tentang Penetapan Sasaran Pelaksanaan
Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-
 19);
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
9 Nomor HK.01.07/MENKES/12758 /2020
TENTANG Penetapan Jenis Vaksin Untuk
Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19);
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor Nomor : 443/SK-42/P2P tentang Tim
Vaksinasi Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (Covid-19)

MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU : Membentuk Tim Pelayanan Vaksinasi COVID-19
tingkat Puskesmas
KEDUA : Tugas dan tanggungjawab Tim Pelayanan
Vaksinasi Covid-19 sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KESATU, sebagai berikut :
a. Penanggungjawab, bertanggungjawab terhadap
perencanaan, proses, monitoring dan evaluasi
terhadap sasaran sesuai target yang telah
ditetapkan oleh Pemerintah melalui Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
b. Supervisor, bertanggungjawab terhadap proses
pelayanan vaksinasi sesuai alur pelayanan
vaksinasi tingkat Puskesmas
c. Petugas Registrasi melakukan pendaftaran
pada sasaran dan verifikasi data sasaran
d. Petugas Skrining melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik sederhana
e. Petugas Vaksinator melakukan pemberian
vaksin dibantu petugas yang menyiapkan
vaksin
f. Petugas Pencatatan dan Observasi melakukan
pencatatan hasil pelayanan, mamentau kondisi
sasaran setelah vaksinasi dan mencetak kartu
vaksinasi.
KETIGA : Dalam melaksanakan penjadwalan vaksinasi agar
selalu berkoordinasi dengan lintas sektor serta
diketahui Camat xxxxxx
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini
dibebankan pada APBD atau sumber lain yang sah
dan tidak mengikat
KELIMA : Kegiatan dilaksanakan dan dilakukan sampai
dengan terbitnya instruksi pemberhentian dari
kebijakan pemerintah melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor.

Xxxxxxxx, Februari 2021

Kepala Puskesmas
LAMPIRAN :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
TANGGAL :

Contoh SUSUNAN TIM PELAYANAN VAKSINASI

PUSKESMAS XXXXXXX

Penanggungjawab : Kepala Puskesmas

Supervisor : Koordinator Tata Usaha
Pendaftaran
Koordinator : xxxxxxxxx
Anggota : 1. Xxxxx
2. xxxxxxx
Skrining
Koordinator : dr. Xxxxxxxxxx
Anggota : 1. drg. Xxxxxxx
2. Perawat xxxxxx
Registrasi
Koordinator : xxxxxxxxx
Anggota : 1. Xxxxxxxx
2. xxxxxxxx
Vaksinator
Koordinator : Bd. Xxxxxxxxx
Anggota : 1. Perawat xxxxx
2. Bd. Xxxxxxxx
3. Perawat. Xxxxxxxx
Observator
Koordinator : Perawat xxxxxxx
Anggota : 1. Bd. Xxxxxxxx
2. xxxxxxxx, AMKG
3. xxxxxxxx, S.Kom
Pengelola Limbah
Koordinator : xxxxxxxxxx, SKM
Anggota : 1. OB
2. Satpam

Xxxxxxx, Februari 2021

Kepala Puskesmas