PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jln. Raya Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Email : pkmkranggan@gmail.com Kode Pos 61315

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KRANGGAN KOTA MOJOKERTO
Nomor : 188.4 /11/ 417.302.8/I/2021

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN
COVID – 19 TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa puskesmas sebagai penyelenggara upaya kesehatan

masyarakat yang salah satunya adalah program pencegahan
dan pengendalian penyakit menular termasuk wabah;
b. bahwa pandemic Covid 19 ini perlu penanganan yang
komprehensif dari sisi pencegahan hingga penanganan;
c. bahwa memperhatikan sebagaimana huruf a dan b maka perlu
ditetapkan tentang Tim Pencegahan dan Penanganan Covid
19.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3237);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang

Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 6236);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang

Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3447);

5. Instruksi Presiden Nomor 4 Tahun 2019 tentang

Peningkatan Kemampuan dalam Mencegah, Mendeteksi,
dan Merespons Wabah Penyakit, Pandemi Global, dan
Kedaruratan Nuklir, Biologi, dan Kimia;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1501/Menkes/Per/X/2010 tentang Jenis Penyakit Menular
Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 503);

7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 Tahun 2019 tentang

Puskesmas;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.01.07/Menkes/104/2020 tentang Penetapan Infeksi
Novel Coronavirus (Infeksi 2019-nCoV) Sebagai Penyakit
yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangannya.

MEMUTUSKAN:

Menetapka : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KRANGGAN

n TENTANG TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN COVID 19

KESATU : Menetapkan Tim Pencegahan dan Penanganan Covid 19 UPT

Puskesmas Kranggan.
KEDUA : Adapun susunan serta tugas pokok dan fungsi dari Tim
Pencegahan dan Penanganan Covid 19 adalah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya tim
bertanggungjawab langsung kepada Kepala puskesmas serta
Dinas Kesehatan.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
pada tanggal : 01 Januari 2021018
KEPALA UPT PUSKESMAS KRANGGAN

RIRIS DAMAJANTI
NIP. 19711203 200501 2 005

SUSUNAN TIM PENCEGAHAN DAN PENANGANAN COVID 19
PUSKESMAS KRANGGAN
No Nama/ NIP
Dr. Febri Diana Rini
1 3576024102820004
19820201 201412 2 001
Drg. FARDIAN
2 SANTOSO 3576013105900001
19900531 201903 1 011
3 Shotiun Nedi Saputra, 3516160905920002
AMd. Kep
19920509 201903 2 005
LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Tentang TIM PENCEGAHAN DAN
PENANGANAN COVID 19
NOMOR :188.4/SK/11/417.302.8/2021
TANGGAL : 01 Januari 2021
Jenis
NIK Uraian Tugas
Nakes
1. Mengkoordinir Tim Pencegahan
dan Penanganan Covid-19
beserta seluruh Tugas yang
berkaitan.
2. Kunjungan Rumah pada Pasien
ODP dan PDP
3. Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP
dan PDP
4. Tata Laksana kasus pemeriksaan
Dokter umum pada pasien terduga ODP
Umum dan PDP
5. Melakukan surveylance aktif
pemantauan terhadap terhadap
pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit selama 14 hari sejak
kedatangan di wilayah
berdasarkan informasi posko.
6. Melakukan pemantauan
kesehatan OTG dan PDP
7. Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat.
1. Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP
dan PDP
Dokter Gigi 2. Tata Laksana kasus pemeriksaan
umum pada pasien terduga ODP
dan PDP
3. Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat.
Perawat 1.Kunjungan Rumah pada Pasien
ODP dan PDP
2.Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP dan
PDP
3.Tata Laksana kasus pemeriksaan
umum pada pasien terduga ODP
dan PDP
 4.Melakukan surveylance aktif
pemantauan terhadap terhadap
pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit selama 14 hari sejak
kedatangan di wilayah berdasarkan
informasi posko
5.Melakukan pemantauan kesehatan
OTG dan PDP
6.Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat.
1.Kunjungan Rumah pada Pasien
ODP dan PDP
2.Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP dan
PDP
3.Tata Laksana kasus pemeriksaan
umum pada pasien terduga ODP
dan PDP
YAYIK LAILATUL FAJRI 4.Melakukan surveylance aktif
4 3516125606880007 Perawat
19880616 201903 2 017 pemantauan terhadap terhadap
pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit selama 14 hari sejak
kedatangan di wilayah berdasarkan
informasi posko
5.Melakukan pemantauan kesehatan
OTG dan PDP
6. Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat
1. Kunjungan Rumah pada Pasien
ODP dan PDP
2. Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP
dan PDP
3. Tata Laksana kasus pemeriksaan
umum pada pasien terduga ODP
IZZATUL AMALIA, dan PDP
5 A.Md. Kep 3515135606920002 Perawat 4. Melakukan surveylance aktif
pemantauan terhadap terhadap
19920616 201903 2 023 pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit selama 14 hari sejak
kedatangan di wilayah berdasarkan
informasi posko
5. Melakukan pemantauan kesehatan
OTG dan PDP
6. Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat
1. Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP
dan PDP
DIAN MUFIDA, A.Md.
Analis 2. Tata Laksana kasus pemeriksaan
6 AK 3517175404850000
Kesehatan umum pada pasien terduga ODP
19850414 201903 2 007
dan PDP
3. Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat
7 3576026702680002 Perawat 1. Kunjungan Rumah pada Pasien
 ODP dan PDP
2.Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP dan
PDP
3.Tata Laksana kasus pemeriksaan
umum pada pasien terduga ODP
dan PDP
4.Melakukan surveylance aktif
HANIYATI MANOE
pemantauan terhadap terhadap
19680227 198902 2 001
pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit selama 14 hari sejak
kedatangan di wilayah berdasarkan
informasi posko
5.Melakukan pemantauan kesehatan
OTG dan PDP
6. Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat
1.Kunjungan Rumah pada Pasien
ODP dan PDP
2.Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP dan
PDP
3.Tata Laksana kasus pemeriksaan
umum pada pasien terduga ODP
Siti Erfina Rosikha, dan PDP
8 AMd.Keb 3516115704890001 Bidan 4.Melakukan surveylance aktif
pemantauan terhadap terhadap
pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit selama 14 hari sejak
kedatangan di wilayah berdasarkan
informasi posko
5.Melakukan pemantauan kesehatan
OTG dan PDP
6.Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat
1. Kunjungan Rumah pada Pasien
ODP dan PDP
2.Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP dan
PDP
3.Tata Laksana kasus pemeriksaan
umum pada pasien terduga ODP
ROMLAH HANDAYANI, dan PDP
9 A.MK 3516144605790004 Perawat 4.Melakukan surveylance aktif
pemantauan terhadap terhadap
19790506 200701 2 007 pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit selama 14 hari sejak
kedatangan di wilayah berdasarkan
informasi posko
5.Melakukan pemantauan kesehatan
OTG dan PDP
6. Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat
10 DYCE PRILIA INARNO, 3516116704910004 Bidan 1. Kunjungan Rumah pada Pasien
AMd. Keb ODP dan PDP
2. Tata Laksana kasus tindakan dan
gawat darurat bagi pasien ODP
 dan PDP
3. Tata Laksana kasus pemeriksaan
umum pada pasien terduga ODP
dan PDP
4. Melakukan surveylance aktif
pemantauan terhadap terhadap
pelaku perjalanan dari wilayah
terjangkit selama 14 hari sejak
kedatangan di wilayah berdasarkan
informasi posko
5. Melakukan pemantauan kesehatan
OTG dan PDP
6. Melakukan skrening Covid 19 di
masyarakat

KEPALA UPT PUSKESMAS KRANGGAN

KOTA MOJOKERTO

Drg. RIRIS DAMAJANTI

Pembina Tingkat I
NIP : 19711203 200501 2 005