PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

JL. Raya Meri, Kecamatan Kranggan, Kota Mojokerto, Email : pkmkranggan@gmail.com
UPT PUSKESMAS KRANGGAN

KELURAHAN :
1. NAMA : …................................................................

2. USIA :….................................................................

3. JENIS KELAMIN : …......................................................................

4. ALAMAT : …................................................................

5. NO HP : …................................................................

6. Kontak ERAT : …................................................................

MAU
PANAS BATUK,PILEK SESAK BADAN PATUH
LEMAS MAKAN ISOMAN
NO HARI-KE MINUM LAIN-LAIN

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1

10

Mojokerto,…………………………………….2021
TRACER

………………………………………….