PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jl Jl. Raya Meri Kecamatan Kranggan – Mojokerto
Email : pkmkranggan@gmail.com kode Pos 61315

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : YAYIK LAILATUL FAJRI, AMd. Kep

NIP : 19880616 201903 2 017
JABATAN DALAM TIM : Anggota Tim Tracing UPT Puskesmas Kranggan Kota
COVID-19 Mojokerto
PENDIDIKAN : D III Keperawatan
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Kranggan Kota Mojokerto

MENYATAKAN : Bahwa saya tidak diajukan atau menerima insentif sebagai anggota
Tim kesehatan dalam rangka Penanganan / penanggulangan
COVID-19 Kota Mojokerto lebih dari 1 ( satu ) Faskes .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya dan saya akan
bertanggung jawab apabila terdapat ketidak sesuaian atas pernyataan ini .

Mojokerto, 01 April 2021

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

YAYIK LAILATUL FAJRI, AMd. Kep

NIP : 19880616 201903 2 017