PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jln. Raya Meri Kecamatan Kranggan Kota Mojokerto
Email : pkmkranggan@gmail.com Kode Pos 61315

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 446 / 74 / 417.502.11/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. RIRIS DAMAJANTI
NIP : 19711203 200501 2 005
Pangkat/ Gol : PEMBINA Tk. I/IV-B
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas
Kranggan adalah benar.

Selanjutnya Jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit / pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar / tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran dokumen tersebut .

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh
sungguh dan sebenarnya .

Mojokerto, 30 April 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS KRANGGAN
KOTA MOJOKERTO

Drg. RIRIS DAMAJANTI

NIP. 19711203 200501 2 005