Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN


UPT PUSKESMAS REJOWINANGUN UPT PUSKESMAS REJOWINAN
Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowi
Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com
   

FORMULIR PENGADUAN FORMULIR PENGADUA

TANGGAL : TANGGAL :

NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT :

NO. HP : NO. HP :

SARAN / KRITIK SARAN / KRITIK

PENERIMA LAPORAN PELAPOR PENERIMA LAPORAN

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGA


DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS REJOWINANGUN UPT PUSKESMAS REJOWINAN
Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowi
Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com
   
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
UPT PUSKESMAS REJOWINANGUN UPT PUSKESMAS REJOWINAN
Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowi
Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com
   

FORMULIR PENGADUAN FORMULIR PENGADUA

TANGGAL : TANGGAL :

NAMA : NAMA :

ALAMAT : ALAMAT :

NO. HP : NO. HP :

SARAN / KRITIK SARAN / KRITIK

PENERIMA LAPORAN PELAPOR PENERIMA LAPORAN


KABUPATEN TRENGGALEK PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
SEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MAS REJOWINANGUN UPT PUSKESMAS REJOWINANGUN
omor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun
kesmasrejowinangun@yahoo.com Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com
 

IR PENGADUAN FORMULIR PENGADUAN

TANGGAL :

NAMA :

ALAMAT :

NO. HP :

SARAN / KRITIK

PELAPOR PENERIMA LAPORAN PELAPOR

KABUPATEN TRENGGALEK PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK


SEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MAS REJOWINANGUN UPT PUSKESMAS REJOWINANGUN
omor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun
kesmasrejowinangun@yahoo.com Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com
 
KABUPATEN TRENGGALEK PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
SEHATAN KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN
MAS REJOWINANGUN UPT PUSKESMAS REJOWINANGUN
omor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun Jl. Raya Kanjeng Jimat Nomor 196 Telp.: ( 0355) 792182 Rejowinangun
kesmasrejowinangun@yahoo.com Email : puskesmasrejowinangun@yahoo.com
 

IR PENGADUAN FORMULIR PENGADUAN

TANGGAL :

NAMA :

ALAMAT :

NO. HP :

SARAN / KRITIK

PELAPOR PENERIMA LAPORAN PELAPOR

Anda mungkin juga menyukai