Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS KESEHATAN
RSUD SJAFRIE RACHMAN
Jalan Raya Sungailiat Mentok Desa Puding Kec. Puding Besar
Kode Pos :33179
Telp : 081398430909, Email: rsud.sjafrie.rachman@gmail.com

FORMULIR IDENTIFIKASI KONTAK ERAT (CONTACT IDENTIFICATION)

Tanggal
Tempat Rumah Sekolah Rumah Sakit

Nama
Kontak/N
o Telp

Informasi
Lain

Formulir ini untuk memandu pasien/kasus dalam mengingat waktu, tempat dan nama kontak erat terutama setelah muncul gejala.
Pastikan untuk mendapat nomor telepon yang bisa dihubungi untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap.

Anda mungkin juga menyukai