SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

SWAB TEST ANTIGEN SARS-CoV-2

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa Klinik Pratama PT.Indexim Coalindo, Kecamatan
Kaliorang, Kabupaten Kutai Timur – Kalimantan Timur menerangkan bahwa:
Nama : Firdaus
Tempat,Tgl Lahir : Tering Lama, 15-10-1963
Alamat : Jl. Gunung Lingai, Sungai Pinang.
Pekerjaan : Karyawan PT Indexim Coalindo
Golongan Darah :
Pada pemeriksaan Swab Antigen yang dilakukan pada Tanggal 15 Juli 2021 Pukul 09.00 WITA
didapatkan hasil: POSITIF / NEGATIF. Adapun pelaksananaan selanjutnya mengacu pada Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disease (COVID-19) dari Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaliorang, 15 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Sugeng

Sahid Sudirman Center, 31 th Floor, Jalan Jendral Sudirman No.86 RT.10/RW.11 Karet Tengsin Tanah Abang
Jakarta Selatan DKI Jakarta 10250, Telp : +62 21 5080 7177 Fax : +62 21 5080 7107
Site Office Jl. Poros Bengalon-Sangkulirang Desa Kaliorang Kutai Timur
Phone (0459)-23880. Fax (0549)-24399
Lampiran

Hasil Swab Antigen Tn.Firdaus Tanggal 15 Juli 2021 Pukul 09.00 WITA dinyatakan NEGATIF.

Kaliorang, 15 Juli 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. Sugeng

Sahid Sudirman Center, 31 th Floor, Jalan Jendral Sudirman No.86 RT.10/RW.11 Karet Tengsin Tanah Abang
Jakarta Selatan DKI Jakarta 10250, Telp : +62 21 5080 7177 Fax : +62 21 5080 7107
Site Office Jl. Poros Bengalon-Sangkulirang Desa Kaliorang Kutai Timur
Phone (0459)-23880. Fax (0549)-24399