Klinik PT Indexim Coalindo

Jl. Poros Bengalon Sangkulirang, Kec Kaliorang, Kab. Kutai Timur

Email : indexim.clinic@indexim.co.id Mobile : 082153381081

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.
Dokter Ahli Bedah RS Meloy Sangata
di Tempat
Dengan ini saya mengirimkan pasien :
LEMBAR RUJUKAN / PERMOHONAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Agustinus Palilu No. Rujukan ___/SR-IC/Oktober/2021
Umur 42 tahun Departeme Project
n
Jenis Laki-Laki NIK 18051790152
kelamin
Subjective : Assesment :
Kontrol benjolan di anus, Nyeri (+), BAB
berdarah (-), keluar lendir (+), pusing (-), mual Fistula Perianal
muntah (-)

Objective : Planning :
KU : Baik, GCS 456 Rujuk Poli Bedah
TD 125/87 | HR 80x/menit
RR 20x/menit | SpO2 : 98% |T :36.7C

Kepala / Leher : dalam batas normal

Mata : benjola palpebra inferior,
eritema(-/-) penuurnan visus -/-
Thoraks : dalam batas normal
Cor / Pulmo : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal

Mohon pemeriksaan dan tata laksana Kaliorang, 18 Oktober 2021

lebih lanjut untuk pasien diatas sesuai Dr. Pertamedika Balikpapan On Duty
di bidang sejawat. Atas perhatian TS,
BTK

Dr. Ananta Humar Pramodana

 Klinik PT Indexim Coalindo
Jl. Poros Bengalon Sangkulirang, Kec Kaliorang, Kab. Kutai Timur
Email : indexim.clinic@indexim.co.id Mobile : 082153381081
JAWABAN RUJUKAN / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Diagnosa

Terapi Saran

Kesimpulan
□ SEHAT UNTUK BEKERJA / FIT TO WORK
□ SEHAT DENGAN CATATAN / FIT WITH NOTE
Catatan / note :
□ SEMENTARA TIDAK SEHAT UNTUK BEKERJA / TEMPORARY UNFIT
Istirahat / Sickleave dari / ______________________ hingga ____________________
□ TIDAK SEHAT UNTUK BEKERJA

Kontrol : □Tidak Perlu

□ Perlu tanggal :
…………………………,……………………………

Dokter yang merawat