Klinik PT Indexim Coalindo

Jl. Poros Bengalon Sangkulirang, Kec Kaliorang, Kab. Kutai Timur

Email : indexim.clinic@indexim.co.id Mobile : 082153381081

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth.
Poli Paru Rs Pertamina Balikpapan
di Tempat
Dengan ini saya mengirimkan pasien :
LEMBAR RUJUKAN / PERMOHONAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Frans Ernest Nyuk No. Rujukan ___/SR-IC/Sept/2021
Umur 49 tahun Departeme HR/ Superintendent/UDU
n
Jenis Laki-Laki NIK
kelamin
Subjective : Assesment :
pasien mengeluhkan dada terasa berat saat
nafas dalam, serta bernafas tidak longgar Post Acute Covid 19 Syndrome
seperti sebelumnya pasca sembuh dari covid
19. Nyeri dada(-) Batuk (-) Demam (-)
pasien tidak memiliki Riwayat DM dan HT.

Riwat Terkonfirmasi Positif covid 19 ,(21-07-

2021) dan Sembuh, PCR Negatif (12 -08-
2021)

Objective : Planning :
KU : Sedang, GCS 456 -Kontrol Poli Paru RSPB
TD 130 /80 mmHg | HR 98x/menit
RR 24x/menit | SpO2 : 97% | T :36 C

Kepala / Leher : dalam batas normal

Thoraks : dalam batas normal
Cor : dalam batas normal
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Soepel, BU (+)N, NTE (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”

Mohon pemeriksaan diagnostik dan Kaliorang, 1 September 2021

tindakan lebih lanjut untuk pasien Dr. Pertamedika Balikpapan On Duty
diatas sesuai di bidang sejawat. Atas
perhatian TS, BTK

Dr.muhammad Akbar Anas

 Klinik PT Indexim Coalindo
Jl. Poros Bengalon Sangkulirang, Kec Kaliorang, Kab. Kutai Timur
Email : indexim.clinic@indexim.co.id Mobile : 082153381081
JAWABAN RUJUKAN / PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Diagnosa

Terapi Saran

Kesimpulan
□ SEHAT UNTUK BEKERJA / FIT TO WORK
□ SEHAT DENGAN CATATAN / FIT WITH NOTE
Catatan / note :
□ SEMENTARA TIDAK SEHAT UNTUK BEKERJA / TEMPORARY UNFIT
Istirahat / Sickleave dari / ______________________ hingga ____________________
□ TIDAK SEHAT UNTUK BEKERJA

Kontrol : □Tidak Perlu

□ Perlu tanggal :
…………………………,……………………………

Dokter yang merawat