PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU JL. Panglima Sudirman No. 42 Telp, / Fax : (0355) 797156 e-mail : dpmptsp@trenggalekab,go.4d TRENGGALEK 66311 ee ‘SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) Nomor : 503.SIPB/ 108 /406.022/2022 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 tentang Kebidanan, Peraturan Menterl Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, Peraturan Menter! Dalam Negert Nomor 138 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pint, Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 51 Tahun 2019 tentang Pelimpahan Wewenang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu sebagalmana telah diubah dengan Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 46 Tahun 2021 tentang Perubahan Atas Peracuran Bupati Trenggalek Nomor 51 Tahun 2019 tentang Pelimpahan Wewenang Penyelenggaraan Perizinan dan Nonperizinan Kepada Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan rekomendasi Kepala Dinas Keschatan, Pengendatian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten ‘Trenggalek Nomor 440/3135/406.010/2022 tanggal 12 April 2022 yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanamaa Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Trenggalek memberikan izin kepada : FERA DANIATI.A.Md. Keb ‘Tempat/tanggal lahir + Trenggalek, 01 April 1989 Alamat : RT O48 RW O10 Desa Prambon Kecamatan Tugu Kabupaten ‘Trenggaleke Nomor STR : 1602521 21-4105246 Unruk menjalankan praktik Ke-1 (Satu) sebagal Bidan ci PUSKESMAS TUGU JI. Raya Trenggalek- Ponorogo KM 07 Kecamatan Tugu Kabupaten Trenggalek. Surat Izin Pract: Bidan (SIPB) int beriaku sampal dengan tanggal 01 April 2026. Dikeluarkan di Trenggalek pada tanggal 14 April 2022 ~~“Tembusan ‘Yih. 1. Sdr Kepala Dinas Kesehatan Provinst Jawa Timur: 2. Sd. Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Bereneana Kabupaten Trengealck; Tkatan Bidan Indonesia Cabang Trenggalck. Pi. + Dorumen ny tian dtardatang Secara eran mengginakan sertfia elekrand yang cietckan BS°E sesun) UU ITE hi (2008 Pasa! $ fa! 3 yang tertunp “informa eleronik darvatau Dokumen Elkton merspakan ast But hum yang Sah + Doruren nv eietuarran dan Seem SWARDU alas dasa’ data de pemabon. Keberayan dan keabsaan data yang etumpukan eta dohumen mi mena tngghng sua perrchon sepenuhny 1 nan UeryO8 BSIE Plaine cmarpone Ana untuk pormbultan heashan da legatas dokument