Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

UPT RSUD CIKALONG WETAN


DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.comTelp 022 86866243

FORM PENGAJUAN

Instalasi : Rawat Jalan


Ruangan : Poli kebidanan

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN


1 probe usg 4c GE healtcare 1 Alat yang sebelumnya rusak
menggelembung

Cikalongwetan, 6 Juni 2021


Yang Mengajukan

( )
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
UPT RSUD CIKALONG WETAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Padalarang–Purwakarta No.290 Km 11 Cikalong Wetan Kode Pos 40556
Email: rsudcikalongwetan@gmail.com Website: www.rsudcikalongwetan.comTelp 022 86866243

Lampiran :

Anda mungkin juga menyukai