RUMAH SAKIT KARTINI RANGKASBITUNG

Jl. Sunan Kalijaga No. 325 Blok Papanggo Cijoro Pasir Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak Propinsi Banten
Telp: (0252) 204333 – 5551 333
Email: rskartinirangkasbitung@yahoo.comWebsite: www.rumahsakitkartini.com

SURAT PENGANTAR HEMODIALISA

( TRAVELING DIALISIS )

Nama Pasien : Tn. Apendi Bin Alidjen

Tanggal Lahir : 14 - 03 - 1967
Alamat : Kp. Cibuah Lebak, RT/RW02/01, Kec Warunggunung,
Kab Lebak, Provinsi Banten
Diagnosa : CKD STG V ON HD KRONIK
Hd Pertama : 11 - 03 - 2023
HD Terakhir : 26 Juli 2023
Mesin Hemodialisis : B’ Braun
Dialiazer : Lops 15
Dialisat : Bicarbonat
Kecepatan Aliran Dialisat ( Qd ) : 500 ml/M
Kecepatan Aliran Darah ( Qb ) : 250 ml/M
Lama Hemodialisis : 4:30 Jam
Heparinisasi : Standar / Reguler
Acces Vasculer : AV- Shunt Kiri
Berat Badan Kering : 67.5 Kg
Tekanan Darah : 160/80 mm/Hg
Hasil Laboratorium : Terlampir
Hbs ag : Non Reaktif
Anti Hcv : Non Reaktif
Anti Hiv : Non Reaktif
Obat Rutin : CACO3 3X1, BICNAT 3X1, ASAM FOLAT 3X1
Lain – Lain : Hd Rutin Rabu- Sabtu Siang

Rangkasbitung, 26 Juli 2023

Dokter Ruang HD

(.......................................................)
RUMAH SAKIT KARTINI RANGKASBITUNG
Jl. Sunan Kalijaga No. 325 Blok Papanggo Cijoro Pasir Kecamatan Rangkasbitung
Kabupaten Lebak Propinsi Banten
Telp: (0252) 204333 – 5551 333
Email: rskartinirangkasbitung@yahoo.comWebsite: www.rumahsakitkartini.com