PERNYATAAN TIDAK ADA KONFLIK KEPENTINGAN

DALAM SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/KLINIK/LABKES/UTD

Hal ini untuk memastikan bahwa nama surveyor di bawah ini tidak memiliki benturan kepentingan pada
survei Puskesmas: Purwadadi Kabupaten Ciamis, Provinsi Jawa Barat
Saya dengan ini menyatakan bahwa:

Saya memiliki konflik kepentingan dalam survei PUSKESMAS/KLINIK/LABKES/UTD

o Ya
● Tidak ada
o Lain ...............................................

Berdasarkan penugasan saya sebagai surveyor pada PUSKESMAS/KLINIK/LABKES/UTD Purwadadi,

Kabupaten Ciamis, dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak mempunyai konflik kepentingan
dengan PUSKESMAS/KLINIK/LABKES/UTD tersebut yang dapat mempengaruhi penilaian saya dalam
pelaksanaan survey.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bekasi, 27 November 2023.

dr. Anasrul SR