KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro VII-A / Kav. No.2 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA
Nomor: 02.5./SK/WH/XII/2022

TENTANG

KEPUASAN PELANGGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan unit layanan Klinik
Pratama Rawat Inap Wisma Husada, maka diperlukan penilaian
kepuasan pelanggan;
b. bahwa dalam melakukan penilaian kepuasan pelanggan Klinik Wisma
Husada landasan untuk memberikan fasilitas di Unit Layanan Klinik
Pratama Rawat Inap Wisma Husada untuk menilai kepuasan
pelanggan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud huruf a, perlu
menetapkan Keputusan Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Wisma
Husada tentang Informed Consent;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

WISMA HUSADA TENTANG KEPUASAN PELANGGAN DI UNIT
LAYANAN KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA.

Kesatu : Kebijakan dalam penilaian kepuasan pelanggan di unit layanan Klinik

 Pratama Rawat Inap Wisma Husada.

Kedua : Penyelenggaraan fasilitas untuk menilai kepuasan pelanggan oleh petugas

bagian rekam medis.

Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 21 Desember 2022
DIREKTUR KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP WISMA HUSADA,

Riana Restuti

KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

 “ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro VII-A / Kav. No.2 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT

INAP WISMA HUSADA
NOMOR : 02.4./SK/WH/XII/2022
TENTANG : PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONCENT) KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA

FORM INFORMED CONCENT

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS*

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………….
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin :………………………..………. (Laki-laki / Perempuan)
Alamat :…………………………………………….
Nomer Identitas Lain :…………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah

MENYETUJUI / MENOLAK*

 Rawat Inap  Nebulizer

 Pemberian 02  Rawat Luka
 Injeksi  Hecting (Jahit luka)
 Pemasangan Infus  Bedah Minor…….
 Pemasangan Kateter  …………………………..
 Pemasangan NGT

Terhadap diri saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu* saya, dengan
Nama :…………………………………………….
Tanggal Lahir/ Jenis Kelamin :………………………..………. (Laki-laki / Perempuan)
Alamat :…………………………………………….
Nomer Identitas Lain :…………………………………………….
Nomer Rekam Medis :…………………………………………….

Adapun tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta alternatif risiko
prognosis yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan/penolakan* ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Surabaya,…………………………………
Dokter yang bertanggung jawab Yang memberi pernyataan
Tanda tangan Tanda tangan

(………………………………..) (………………………………..)
 Saksi 1 Saksi 2
Tanda tangan Tanda tangan

(………………………………..) (………………………………..)

*Coret yang tidak perlu

Direktur Klinik Pratama

Rawat Inap Wisma Husada,

Riana Restuti