Ar-It BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah REGIONAL VII- SURABAYA

t&f Sadan Penyelensgara Jaminan Sosial

Kantor Cabang SURABAYA

Qrrrai
vgagf
Prrirrlrqn
!rgJulistt tr](TE}
r alrr

No. Rujukan 421781371022P000023

FKTP Klinik Ampel (A2178137)

Kabupaten / Kota
KOTA SURABAYA(02l7)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : Rumkital Dr.Oepomo

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien

Nama IRFAN Umur 52 Tahun 16-Jul-197C)

No. Kartu BPJS 0003280868414

Status : 1 Utamaffanggunan L (L/P)
Diagnosa Other specified diabetes mellitus (E13)
Catatan :

Telah diberikan

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih sejawat,

5-::::
2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Oct-2022

Jadwal Praktek ; Kamis : 09:00 - 14:00

1 il
I ii Tirr
Surat rujukan beriaku 1[satuj kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Jan-2023 l ll
I li
!,!

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawai Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama IRFAN

Diagnosa

Terapi

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat' obatan Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal

........1g1...
Lain-lain

Dokter RS,

t......