BPJS Kesehatan Kedeputian Wilayah REGIONAL V.

BANDUNG
Aadan Penyelen$ara ,amio.tr Sos.l
Kantor Cabang BANDUNG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan 0135U0330222P000271

FKTP KLINIK MITRA MEDIKA(o1 35U033)

lll]lll lll lllll llll It | illt il lil lil|l ililililt I ilil I il
Kabupaten / Kota
KOTA BANDUNG(0135)

Kepada Yth. TS Ooktor PENYAKIT OALAM

Di RS KASIH BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien

Nama GINARTI Um0r 56 Tahun 10-ALrg-1965

No. Kartu BPJS 0001474344178 Utama/Tanqqunan (LiP)

Stalus 3

Diagnosa Secondary hypertension (11 5)

Catalan

Telah diberikan

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

PRB Salam sejawat,
----aA$,€ry1033*..,
Tgl.RencanaBerkunjung: 25-Feb-2022 WnUffimedlko
JadwalPraktek: Jumat: O7:OO - 14:00, 12:00 - 15:00;15:00 - 18:00 18100 - 20:00 )/ >yr*a* L ut.au,q
-{ . di-N6}ill0hf,} or]i€.lr
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23'May-2o22

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita

Nama GINARTI

Diagnosa

Terapi

Tindak lanjut yang dranjurkan

Pengobatan dengan obal obatan : Perlu rawal lnap

Konsullasr selesar

Kontrol kembali ke RS tanggal

rgl
Lain-lain: ............ . ...-.. .........
Ookter RS,

(..