Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang SURABAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0217B0590722P000805

*0217B0590722P000805*
FKTP : Klinik Kenjeran Diskes
Lantama(0217B059)
Kabupaten / Kota :
KOTA SURABAYA(0217)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : Rumkital Dr. Oepomo

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI WIDAYATI Umur : 68 Tahun : 06-Nov-1953

No. Kartu BPJS : 0000196956742 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Pure hyperglyceridaemia (E78.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 July 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Jul-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 09:00 - 14:00

dr. Ni Ketut Suwerni
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-Oct-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRI WIDAYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)