LAPORAN PENILAIAN KINERJA

SURVEIOR KARS

KARS

Nama Surveior : ……………………………….

Bidang : ………………………………
Tanggal Survei : ………………………………..
Nama RS yang disurvei ; ………………………………..

Laporan Penilain ini diisi oleh Ketua Tim Survei. Penilaian yang anda berikan pada kinerja surveior
akan membantu KARS untuk meningkatkan mutu pelatihan surveior demi memenuhi tugas dan
tanggung jawabnya. Harap mengisi laporan ini dengan memberikan tanda ceklis () pada setiap
pernyataan yang paling sesuai dan berikanlah komentar jika dibutuhkan.

1 : berarti anda nilai SANGAT BAIK pada pernyataan yang ada

2 : berarti anda nilai BAIK pada pernyataan yang ada
3 : berarti anda nilai CUKUP BAIK pada peryataan yang ada
4 : berarti anda nilai CUKUP pada pernyataan yang ada
5 : berarti anda nilai KURANG pada pernyataan yang ada

No Sifat 1 2 3 4 5
1 Tingkah laku
2 Profesionalisme
3 Tanggung Jawab
4 Penampilan
5 Kemampuan manajemen
Surveiing Ability
1 Memahami Standar Akreditasi baru Versi 2012
2 Mampu memberikan umpan balik yang membangun
3 Mampu memberikan penilaian yang objektif
4 Mampu mmemberikan rekomendasi, ulasan, dan arahan kepada staf RS
5 Menulis Laporan
Penilaian Secara Keseluruhan
1 Memahami filosofi dan tujuan KARS
2 Kecocokan berdasar pada tanggung jawab dan pengalaman pekerjaan
saat ini
3 Kompetensi
4 Memahami mutu kegiatan dan mutu pelayanan pasien
5 Mampu bekerja sebagai tim
6 Kemampuan Interpersonal
7 Dinamis
8 Antusias
9 Proaktif
10 Objektif
11 Yang lain (harap dijelaskan) _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
 A. Kekuatan dari Surveior
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

B. Hal-hal yang perlu ditingkatkan

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

C. Rekomendasi
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

____________________________________
Tanda Tangan Ketua Tim Survei

Nama :
Tanggal :