FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN SUBPIN POLIO

Nama Posyandu/Sekolah/Pos layanan : BAHAGIA Nama petugas

Nama Desa/kelurahan : LUMPANG Puskesmas
Tanggal : Kabupaten

* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin NIK Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp
(L/P)
a b c d e f g h i j
4 Tahun - 3
1 SINTA OKTAPIA  2018-10-30  Bulan - 26 P  3201207010180001   DENI  POS BAHAGIA
4 Tahun - 6
Hari
2 PUTRI VANESA  2018-07-23  Bulan - 22 P  3201206307180003   HENDRA  POS BAHAGIA
4 Tahun - 8
Hari
3 UCUP  2018-05-22  Bulan - 23 L  320120225180001   IRPAN  POS BAHAGIA
Hari
3 Tahun - 5
4 HOTIMATUL ALIAH  2019-09-06  P  3201204609190001   MULYADI  POS BAHAGIA
Bulan
3 - 8-Hari
Tahun 10
5 TIARA  2019-03-24  Bulan - 21 P  3201206403190001   JUNAEDI  POS BAHAGIA
Hari
4 Tahun - 7
6 SYAKILA RAHMADANI  2018-07-12  P  3201207005180004   AGUN WIGUNA  POS BAHAGIA
Bulan - 2 Hari
3 Tahun - 10
7 BAYU APRIANSYAH  2019-04-25  L  3201202504190002   AHMAD MAULUDIN  POS BAHAGIA
Bulan - 1-Hari
3 Tahun 7
8 AZZAHRA  2019-07-15  Bulan - 12 P  3201205507190004   ANWAR  POS BAHAGIA
3 Tahun - 7
Hari
9 ARKA F  2019-06-30  Bulan - 15 L  3201203006190002   AGUS  POS BAHAGIA
3 Tahun - 11
Hari
10 PITIYA  2019-02-21  Bulan - 22 P  3201206102190001   JAJA   POS BAHAGIA
2 Tahun - 11
Hari
11 MUTIA ADILA  2020-03-06  Bulan - 20 P  3173036003200002   ENJEN  POS BAHAGIA
1 Tahun - 10
Hari
12 ADIPA ASHALINA.A  2021-04-07  Bulan - 19 P  3201206704210001   KOMAL  POS BAHAGIA
Hari
1 Tahun - 10
13 ERDILA PUTRI  2021-04-06  P  3201204604210002   POS BAHAGIA
Bulan - 8 Hari
4 Tahun - 5
14 MUHAMAD BAHJAN  2018-09-17  L  3201201709180004   POS BAHAGIA
Bulan
3 - 8-Hari
Tahun 8
15 SITI KHAESHA.R  2019-06-04  Bulan - 10 P  3201204406190002   POS BAHAGIA
2 Tahun - 7
Hari
16 MUHAMAD ARFAN  2020-07-05  Bulan - 21 L  3201200102200003   POS BAHAGIA
Hari
2 Tahun - 7
17 HILDA  2020-07-05  P  3201204507200001   POS BAHAGIA
Bulan - 9 Hari
 2 Tahun - 5
18 SITI ZULFATUNNAHLA  2020-09-03  Bulan - 22 P  3201204309200001   POS BAHAGIA
Hari
3 Tahun - 4
19 ADI FERMANA.P  2019-10-12  L  3201201210190001   POS BAHAGIA
Bulan
0 - 2-Hari
Tahun 3
20 M.ROY SUGIARTO  2022-10-26  Bulan - 18 L  3201202610220003   POS BAHAGIA
2 Tahun - 3
Hari
21 FELISA ZAINA.E  2020-11-02  Bulan - 11 P  3201206211200001   POS BAHAGIA
1 Tahun - 6
Hari
22 ARISTA ADINDA  2021-08-01  Bulan - 25 P  3201205108210002   POS BAHAGIA
0 Tahun - 8
Hari
23 GEA SADATU NUPUS  2022-06-03  Bulan - 11 P  3201204306220002   POS BAHAGIA
2 Tahun - 7
Hari
24 ABIZAR ALFARIZKI  2020-07-02  Bulan - 12 L  3201200207200003   POS BAHAGIA
2 Tahun - 1
Hari
25 RAYAN HAIDAR QABEEL  2020-12-30  Bulan - 26 L  3201003012208990   POS BAHAGIA
4 Tahun - 8
Hari
26 ANGGITA  2018-05-22  Bulan - 23 P  3201002205188990   POS BAHAGIA
1 Tahun - 3
Hari
27 MALDI.CS  2021-11-02  Bulan - 11 L  3201200211210002   POS BAHAGIA
0 Tahun - 11
Hari
28 WIKI  2022-02-25  Bulan - 30 P  3201202502220001   POS BAHAGIA
1 Tahun - 0
Hari
29 RENI ANJANI  2022-01-26  Bulan - 17 P  3201002601228990   POS BAHAGIA
Hari
1 Tahun - 1
30 SITI RANIA PUTRI  2022-01-07  P  3201000701228990   POS BAHAGIA
Bulan - 6 Hari
1 Tahun - 7
31 M.BUMI  2021-07-14  L  3201001407218990   POS BAHAGIA
Bulan
1 - 0-Hari
Tahun 5
32 M.ALFAN AL  2021-08-24  Bulan - 20 L  3201002408218990   POS BAHAGIA
2 Tahun - 9
Hari
33 M.IKBAL.A  2020-05-01  Bulan - 25 L  3201206105200002   POS BAHAGIA
2 Tahun - 8
Hari
34 RAYYA.F  2020-05-21  Bulan - 24 L  3201002105208990   POS BAHAGIA
1 Tahun - 10
Hari
35 MAHFUZUL.H  2021-03-17  Bulan - 28 L  3201001703218990   POS BAHAGIA
Hari
0 Tahun - 5
36 AISYAH.H  2022-09-05  P  3201000509228990   POS BAHAGIA
Bulan - 8 Hari
2 Tahun - 2
37 MULAN ERLIANA PUTRI  2020-12-07  P  3201206712200002   POS BAHAGIA
Bulan
0 - 6-Hari
Tahun 7
38 FARIZ M.N  2022-06-20  Bulan - 24 L  3201202006220001   POS BAHAGIA
Hari
0 Tahun - 3
39 SABIL  2022-11-07  L  3201000711228990   POS BAHAGIA
Bulan
2 - 6-Hari
Tahun 7
40 KAMIL  2020-06-24  Bulan - 20 L  3201002406208990   POS BAHAGIA
Hari
0 Tahun - 6
41 M.AZKA.S  2022-08-13  L  3201001308228990   POS BAHAGIA
Bulan
1 - 1-Hari
Tahun 6
42 SADAM  2021-08-15  Bulan - 11 L  3201001508218990   POS BAHAGIA
1 Tahun - 2
Hari
43 ZAKIRA PUTRI.R  2021-11-30  Bulan - 13 P  3201003011218990   POS BAHAGIA
1 Tahun - 9
Hari
44 NURUL SUCI.R  2021-04-22  Bulan - 22 P  3201002204218990   POS BAHAGIA
0 Tahun - 6
Hari
45 AZHAR  2022-07-29  Bulan - 16 L  3201002907228990   POS BAHAGIA
Hari
 0 Tahun - 4
46 FAREL  2022-10-04  Bulan - 10 L  3201000410228990   POS BAHAGIA
Hari
0 Tahun - 11
47 SAMIR  2022-03-09  L  3201000903228990   POS BAHAGIA
Bulan
4 - 6-Hari
Tahun 2
48 NURIN ANDREANI  2018-12-06  Bulan - 20 P  3201206612180003   POS BAHAGIA
5 Tahun - 0
Hari
49 M.RAFA ALIANDO  2018-02-04  Bulan - 20 L  3201000402188990   POS BAHAGIA
2 Tahun - 8
Hari
50 M.AKBAR  2020-05-24  Bulan - 21 L  3201002405208990   POS BAHAGIA
2 Tahun - 10
Hari
51 NAYLA  2020-03-25  Bulan - 20 P  3201002503208990   POS BAHAGIA
Hari
1 Tahun - 0
52 FATUROHMAN  2022-02-20  L  3201202002222001   POS BAHAGIA
Bulan - 4 Hari
53 POS BAHAGIA

54 POS BAHAGIA

55 POS BAHAGIA

56 POS BAHAGIA

57 POS BAHAGIA

58 POS BAHAGIA

59 POS BAHAGIA

60 POS BAHAGIA

61 POS BAHAGIA

62 POS BAHAGIA

63 POS BAHAGIA

64 POS BAHAGIA

65 POS BAHAGIA

66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99
100

TOTAL

Jumlah vial Jumlah vial Jumlah

Jumlah Vial Sisa
dibawa dipakai vial rusak
Jumlah Vial nOPV
:
: PARUNGPANJANG
: BOGOR

Dosis 1 Dosis 2
Keterangan
Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin Tanggal Diimunisasi nOPV2 No Batch Vaksin
k l m n o
0