CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

POLI OBSGYN RAWAT JALAN POLI OBSGYN RAWAT JALAN POLI OBSGYN RAWAT JALAN

NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN

LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK
LENGKAP LENGKAP LENGKAP
1. Identitas pasien 1. Identitas pasien 1. Identitas pasien
2. Tanggal dan 2. Tanggal dan 2. Tanggal dan
waktu waktu waktu
3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa
4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan
fisik dan fisik dan fisik dan
penunjang medis penunjang medis penunjang medis
5. Diagnosis 5. Diagnosis 5. Diagnosis
6. Rencana 6. Rencana 6. Rencana
penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan
7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan
atau tindakan atau tindakan atau tindakan
8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain
yang telah yang telah yang telah
diberikan kepada diberikan kepada diberikan kepada
pasien pasien pasien
9. Untuk pasien 9. Untuk pasien 9. Untuk pasien
kasus gigi, kasus gigi, kasus gigi,
dilengkapi dengan dilengkapi dengan dilengkapi dengan
odontogram klinik odontogram klinik odontogram klinik
10. Persetujuan 10. Persetujuan 10. Persetujuan
tindakan jika tindakan jika tindakan jika
diperlukan diperlukan diperlukan

CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

POLI GIGI RAWAT JALAN
 NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN
LENGKAP TIDAK LENGKAP LENGKAP TIDAK LENGKAP LENGKAP TIDAK LENGKAP
1. Identitas pasien 1. Identitas pasien 1. Identitas pasien
2. Tanggal dan 2. Tanggal dan 2. Tanggal dan
waktu waktu waktu
3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa
4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan
fisik dan fisik dan fisik dan
penunjang medis penunjang medis penunjang medis
5. Diagnosis 5. Diagnosis 5. Diagnosis
6. Rencana 6. Rencana 6. Rencana
penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan
7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan
atau tindakan atau tindakan atau tindakan
8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain
yang telah yang telah yang telah
diberikan kepada diberikan kepada diberikan kepada
pasien pasien pasien
9. Untuk pasien 9. Untuk pasien 9. Untuk pasien
kasus gigi, kasus gigi, kasus gigi,
dilengkapi dengan dilengkapi dengan dilengkapi dengan
odontogram klinik odontogram klinik odontogram klinik
10. Persetujuan 10. Persetujuan 10. Persetujuan
tindakan jika tindakan jika tindakan jika
diperlukan diperlukan diperlukan

CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS
POLI GIGI RAWAT JALAN POLI GIGI RAWAT JALAN
POLI UMUM RAWAT JALAN
 NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN
LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK
LENGKAP LENGKAP LENGKAP
1. Identitas pasien 1. Identitas pasien 1. Identitas pasien
2. Tanggal dan 2. Tanggal dan 2. Tanggal dan
waktu waktu waktu
3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa
4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan
fisik dan fisik dan fisik dan
penunjang medis penunjang medis penunjang medis
5. Diagnosis 5. Diagnosis 5. Diagnosis
6. Rencana 6. Rencana 6. Rencana
penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan
7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan
atau tindakan atau tindakan atau tindakan
8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain
yang telah yang telah yang telah
diberikan kepada diberikan kepada diberikan kepada
pasien pasien pasien
9. Untuk pasien 9. Untuk pasien 9. Untuk pasien
kasus gigi, kasus gigi, kasus gigi,
dilengkapi dengan dilengkapi dengan dilengkapi dengan
odontogram klinik odontogram klinik odontogram klinik
10. Persetujuan 10. Persetujuan 10. Persetujuan
tindakan jika tindakan jika tindakan jika
diperlukan diperlukan diperlukan

CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS
CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS
POLI UMUM RAWAT JALAN POLI OZON RAWAT JALAN
POLI UMUM RAWAT JALAN
 NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN
LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK
LENGKAP LENGKAP LENGKAP
1. Identitas pasien 1. Identitas pasien 1. Identitas pasien
2. Tanggal dan 2. Tanggal dan 2. Tanggal dan
waktu waktu waktu
3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa
4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan
fisik dan fisik dan fisik dan
penunjang medis penunjang medis penunjang medis
5. Diagnosis 5. Diagnosis 5. Diagnosis
6. Rencana 6. Rencana 6. Rencana
penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan
7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan
atau tindakan atau tindakan atau tindakan
8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain
yang telah yang telah yang telah
diberikan kepada diberikan kepada diberikan kepada
pasien pasien pasien
9. Untuk pasien 9. Untuk pasien 9. Untuk pasien
kasus gigi, kasus gigi, kasus gigi,
dilengkapi dengan dilengkapi dengan dilengkapi dengan
odontogram klinik odontogram klinik odontogram klinik
10. Persetujuan 10. Persetujuan 10. Persetujuan
tindakan jika tindakan jika tindakan jika
diperlukan diperlukan diperlukan

CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

POLI OZON RAWAT JALAN POLI OZON RAWAT JALAN POLI PENYAKIT DALAM RAWAT JALAN
NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN NO CHECK LIST PENILAIAN
LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK LENGKAP TIDAK
LENGKAP LENGKAP LENGKAP
1. Identitas pasien 1. Identitas pasien 1. Identitas pasien
2. Tanggal dan 2. Tanggal dan 2. Tanggal dan
waktu waktu waktu
3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa 3. Hasil anamnesa
4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan 4. Hasil pemeriksaan
fisik dan fisik dan fisik dan
penunjang medis penunjang medis penunjang medis
5. Diagnosis 5. Diagnosis 5. Diagnosis
6. Rencana 6. Rencana 6. Rencana
penatalaksanaan penatalaksanaan penatalaksanaan
7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan 7. Pengobatan dan
atau tindakan atau tindakan atau tindakan
8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain 8. Pelayanan lain
yang telah yang telah yang telah
diberikan kepada diberikan kepada diberikan kepada
pasien pasien pasien
9. Untuk pasien 9. Untuk pasien 9. Untuk pasien
kasus gigi, kasus gigi, kasus gigi,
dilengkapi dengan dilengkapi dengan dilengkapi dengan
odontogram klinik odontogram klinik odontogram klinik
10. Persetujuan 10. Persetujuan 10. Persetujuan
tindakan jika tindakan jika tindakan jika
diperlukan diperlukan diperlukan

CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS

POLI PENYAKIT DALAM RAWAT JALAN POLI PENYAKIT DALAM RAWAT JALAN
CHECK LIST KELENGKAPAN REKAM MEDIS IGD

NO CHECK LIST PENILAIAN

LENGKAP TIDAK LENGKAP
1. Identitas pasien
2. Kondisi saat pasien
tiba di sarana
pelayanan
kesehatan
3. Identitas pengantar
pasien
4. Tanggal dan waktu
5. Hasil anamnesa
6. Hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang
medis
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan
atau tindakan
9. Persetujuan
tindakan jika
diperlukan
10. Ringkasan kondisi
pasien sebelum
meninggalkan
pelayanan unit
gawat darurat dan
rencana tindak
lanjut
11. Nama dan tanda
tangan dokter atau
tenaga kesehatan
tertentu yang
memberikaan
pelayanan
kesehatan
12. Sarana transportasi
yang digunakan
bagi pasien yang
akan dipindahkan
ke sarana
pelayanan
kesehatan yang lain
13. Pelayanan lain
yang diberikan
tenaga kesehatan
tertentu