Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPT PUSKESMAS SEMPAJA


DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
Jln. KH. Wahid Hasyim Telp. (0541) 220347
SAMARINDA 75119

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

Nama Pasien :……………………………….


Tempat Lahir :……………………………….
Umur :……………………………….
No. RM :………………………………
Alamat :……………………………….
Jenis Kasus :………………………….

No Nama Obat Dosis Waktu Tanda-Tanda Vital


Yang Tensi Nadi RR Suhu
Digunakan
1 Sebelum
anestesi
2 Setelah
anestesi

Perawat Dokter

(…………..) (………………..)

Anda mungkin juga menyukai