Nama Ruangan : ..
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Keterangan
1. Lantai P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
2. Dinding
3. Wastafel
4. Langit2
5. Jendela
6. Kulkas
7. Bed pasien
8. Televisi
9. Kursi pasien
10. Ventilasi
11. Meja
12. Almari
Pelaksana kebersihan
PJ. Kebersihan Ruangan
Nama Ruangan :
No Kegiatan 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Keterangan
1. Lantai P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
2. Dinding
3. Wastafel
4. Langit2 kaca
5. Jendela
6. Kulkas
7. Bed pasien
8. Televisi
9. Kursi pasien
10. Ventilasi
11. Meja
12. Almari
Pelaksana kebersihan
PJ. Kebersihan Ruangan