DAFTAR BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) DAN LIMBAHNYA

NO DAFTAR JENIS LIMBAH B3 KARAKTRISTIK LOKASI JUMLAH

1 Wipol Limbah Kimia Iritan 28
2 Vixsal 800 ml Iritan 24
3 Bayclin 1000 ml Iritan LAUNDRY 24
4 Rinso Molto Iritan,Mudah terbakar 12
5 Daia Iritan,Mudah terbakar 5
1 Vixsal 800 ml Iritan 4
2 Wipol Iritan 2
3 Bayclin 1000 ml Iritan 1
Ruang Melati
4 Daia Iritan,Mudah terbakar 1
5 Baigon Semprot Mudah Meledak 2
6 Cling Pembersih Kaca Iritan
1 Wipol Iritan 3
2 Vixsal 800 ml Iritan 3
3 Bayclin 1000 ml Iritan 2
OK
4 Baygon Semprort Mudah Meledak 1
5 Daia Iritan 1
6 Lisyol Iritan 1
1 Vixsal 800 ml Iritan
2 Bayclin 1000 ml Iritan
3 Daia Iritan
Laboratorium
4 Cling Pembersih Kaca Iritan
5 Sunlight Iritan
6 Wipol Iritan
1 Plastik Kuning Iritan
2 Daia Iritan
3 Vixsal 800 ml Iritan
Fisioterapi
4 Wipol Iritan
5 Cling Pembersih Kaca Iritan
6 Bayclin 500 ml Iritan
1 Vixsal 800 ml Iritan
2 Wipol Iritan
Dapur
 Dapur
3 Cling Pembersih Kaca Iritan
4 Sunlight Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
Anggrek Kelas 3
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
Anggrek Kelas 1 dan 2
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
Mawar
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
ICU
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
Asoka
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
Rdiologi
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
CCSD
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
Poliklinik
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
Yanmed
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
1 Bayclin Iritan
2 Rinso Molto Iritan
UTD
3 Vixsal 800 ml Iritan
4 Wipol Iritan
 DAFTAR PERMINTAAN CS

NO DAFTAR LOKASI JUMLAH Sudah Diterima Januari

1 Wipol 28 1
2 Vixsal 800 ml 24 1
3 Bayclin 1000 ml 24 1
4 Rinso Molto 12 4
5 Daia LAUNDRY 5
6 Plastik Kuning Uk 50 20 1
7 Plastik Hitam 20 1
8 Plastik Kuning Uk 40 10 1
9 Plastik Hitam 10
1 Vixsal 800 ml 4 1
2 Wipol 2 1
3 Bayclin 1000 ml 1 1
4 Daia 1 1
Ruang Melati
5 Baigon Semprot 2
6 Plastik Kuning 4 1
7 Plastik HItam 4 1
8 Cling Pembersih Kaca 1
9 Pel Putar
10 Kain Pel
1 Wipol OK 3 1
2 Vixsal 800 ml 3 1
3 Bayclin 1000 ml 2 1
4 Baygon Semprort 1 1
5 Daia 1 1
6 Lisyol 1 1
7 Plastik Kuning 5 1
8 Plastik HItam 5
1 Baygon Semprort Gudang Farmasi 1 1
2 Kapur Barus 2
3 Vixsal 800 ml 1 1
4 SOS Lantai 1 1
1 Vixsal 800 ml Laboratorium 1 1
2 Bayclin 1000 ml 1 1
3 Daia 1 1
4 Cling Pembersih Kaca 1 1
5 Wipol 2 2
6 Sapu Lawa 1
7 Sikat Kloset 1
8 Kapur Barus 1
9 Pengharum Rungan 2
10 Keset Kain 1
11 Keset Kasar 1
12 Bak Sampah Kecil 1
13 Plastik Hitam 1
14 Plastik Kuning 2
1 Plastik Hitam Fisioterapi 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 2 1
5 Wipol 3 1
6 Cling Pembersih Kaca 1 1
7 Bayclin 500 ml 1 1
1 Vixsal 800 ml Dapur 2
2 Wipol 5
3 Cling Pembersih Kaca 3
4 Sapu 2
5 Sikat Wc 2
 6 Keset Kasar 2
7 Keset Handuk 12
8 Serokan Sampah 2
9 Sikat WC Tangkai Panjang 2
10 Plastik Hitam 10
11 Bak sampah sedang 4
1 Plastik Hitam Anggrek Kelas 3 3 1
2 Plastik Kuning 3 1
3 Bayclin 1 1
4 Daia 1 1
5 Vixsal 800 ml 1 1
6 Wipol 1 1
1 Plastik Hitam Mawar 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam Anggrek kelas 1dan 2 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam ICU 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam Asoka 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam Radiologi 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam CCSD 2 1
2 Plastik Kuning 2 2
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam Poli Klinik 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam Yanmed 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam UTD dan Poli Jiwa 2 1
2 Plastik Kuning 2 3
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam IGD 2 1
2 Plastik Kuning 2 3
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam ISOLASI 2 1
2 Plastik Kuning 2 1
3 Daia 1 1
4 Vixsal 800 ml 1 1
5 Wipol 1 1
6 Bayclin 500 ml 1 1
1 Plastik Hitam Loket
2 Plastik Kuning
3 Daia
4 Vixsal 800 ml
5 Wipol
6 Bayclin 500 ml
Februari Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
1 2
1 1
3 4
9 4
1

1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1

1 4
1 2

1
1
3 1 2
1 1
1 1
1
1 1
3
8 4 3
1
3
2

2
1 1
1 1
1 1 1

1 3 1
1
1
1
1
1
1
1
5 4 2
8 4 3

1
1
1
1
1
1
1
1
1

3 2
2 5
1
1
1 2
1
2 1
2 2

1
1
1
1
1
1

3
3

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
2
2

2 1
3 1
1
1
1
1
1
2 2
1 1
1
1 1
1
4 1
2 2
1 1
1 2
2 4
1 1
2 1
8 1
1 1
1
1 1
1
2 4 2
2 5 4
1 1 2
1 1 2
1 1 2
1 1 1
3 8 4
7 10 5
1 1
1 1 1
1 1 1
1 2

1
1
1
1
Total
4
3
8
17
1
1
1
1
0
4
4
4
3
0
6
4
0

7
3
3
2
3
4
16
1
4
2
1
3
3
3
4
1
7
1
1
1
1
1
1
1
12
17
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
6
8
2
2
4
2
4
5
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
4
4
1
1
1
1
3
3
3
3
3
2
3
3
1
1
1
1
4
6
2
2
2
2
2
5
3
2
3
2
6
5
3
4
7
3
 4
12
3
2
3
2
9
14
5
5
5
4
16
23
3
4
4
4
0
0
1
1
1
1
 Kartu Stok Bayclin 1000 ml
1/28/2021 12 Rinso Molto 750 ml Kartu Stok Proclin 1000 ml
500 ICU Tanggal Masuk Keluar Stok Tanggal Masuk Keluar Stok
500 CCSD 1/18/2021 5 1/18/2021 5
500 MAWAR 1/19/2021 2 (Laundry) 1/19/2021 1(Laundry) 1
500 ASOKA 1/19/2021 5 1 (Anggrek kls 3)
500 ANGGREK 1/20/2021 1 (Ambulan) 1(Flamboyan)
500 RADIOLOGI 1/27/2021 2 (Laundry) 1 (Perinatologi)
1000 ISOLASI 2/4/2021 2 (Laundry) 1 ( Melati)
1000 BIDAN FLMBOYAN 2/8/2021 2 (Laundry) Administrasi
1000 IGD 2/15/2021 2/1/2021 Poli Jiwa dan UTD 0
2/4/2021 1000 LAUNDRY 2/16/2021 2 (Laundry)
2/8/2021 1000 LAUNDRY 2/22/2021 2 Ambulans
2/16/2021 1000 LAUNDRY 2/25/2021 2 (Laundry) 6
1000 FLAMBOYAN
2/25/2021 1000 LAUNDRY
4/7/2021 12 LAUNDRY (2 )
FLAMBOYAN 9
 Kartu Stok Wipol 750 ml
Tanggal Masuk Keluar Stok
1/18/2021 4
1/19/2021 1(Laundry) 0
1/20/2021 1( OK)
1 (Melati)
1 ( Laboratorium)
 Kartu Stok Daia 1,8 Kg
Tanggal Masuk Keluar Stok
1/18/2021 3
1(Laundry) 2

Kartu Stok Baygon semprot

1/28/2021 4
Gudang Farmasi 3
 Kartu Stok Kapur Barus 300 gr
Tanggal Masuk Keluar Stok
2/15/2021 5
2/16/2021 FARMASI
LABORATORIUM 3

Kartu Stok Kapur Barus 15 0 gr

2/15/2021 8
2/16/2021 FARMASI
4/7/2021 5
 Kartu Stok Vixsal 780 ml
Tanggal Masuk Keluar Stok
1/18/2021 5
1/19/2021 1(Laundry)
1/19/2021 5
1/20/2021 1( OK)
1 ( Laboratorium)
1 (Melati)
1 (Fisioterapi)
1/22/2021 1 (Anggrek kls 3)
1(Flamboyan)
1 (Perinatologi)
1 ( Melati)
1/28/2021 12
ICU
CCSD
Rg.Mawar
Rg.Asoka
Rg.Isolasi
Administrasi
Radiologi
Rg.Anggrek 1 dan 2
Bidan Flamboyan
IGD
Gudang B3
2/1/2021 Poli Jiwa dan UTD 0
2/15/2021 8
2/16/2021 ISOLASI
IGD
LAUNDRY
MELATI
ASOKA
GIZI
POLI Klinik 1
3/15/2021 24 Melati
Flamboyan
Perinatologi
CCSD
LAundry
Mawar
ANGGREK KELAS 3
Admin Atas
Asoka
Laboratorium
IGD
 R.ISOLASI
ANGGREK KELAS 1
IGD
DIREKTUR 3
OK
UTD
4/7/2021 12 IGD
ADMIN ATAS
ANGGREK KELAS 3
POLI KLINIK 13
 Kartu Stok Pastik Kuning Uk 40X60 Kartu Stok PastikHitam Uk 90 X10
Tanggal Masuk Keluar Stok Tanggal Masuk
1/18/2021 16 9 1/18/2021
1/19/2021 2 Laundry
1 Isolasi Aster
1 OK
1/20/2021 1 Fisioterapi
1 Melati
1 IGD

Kartu Stok PastikHitam Uk 45X55 Kartu Stok PastikHitam Uk 60 x 10

Tanggal Masuk Keluar Stok Tanggal Masuk
1/18/2021 8 1/18/2021 6
1/19/2021 1 ( OK) 4
1/28/2021
1 ( Fisioterapi)
1 ( Melati)
1/29/2021
1 ( Laboratorium)
1/30/2021

2/1/2021

2/8/2021

2/10/2021

2/11/2021
2/16/2021 33

2/18/2021

2/22/2021
2/23/2021
2/26/2021
3/5/2021

Kartu Stok Pastik Hitam 50

Tanggal Masuk Keluar Stok
2/16/2021 6
Anggrek Kls.3 3/22/2021 30
Loket
3/8/2021 ICU 3

3/6/2021
3/7/2021

4/8/2021
Stok PastikHitam Uk 90 X100
Keluar Stok No Nama CS Rungan
5 1 Nallyensie Laundry
2 Siti Aisyah Rg Aster
3 Martini Rg.Perinatologi
4 Ruslianti ICU
5 Ervine Purnama Asoka
6 Suriani Rg.Mawar
7 Ita Iasya Rg.Anggrek
8 Epiance Rg.Melati
9 Helmie
10 Rusliani Rg.Anggrel Kelas 3
11 Seri Wahyuni IGD
12 Yesi Loket Kartu
13 Marta Yuliani Rg.Flamboyan
14 Sumarni Rg.Perinatologi
15 Suwanti Poliklinik
16 Yuliani Administrasi
tok PastikHitam Uk 60 x 100 17 Rosnani OK dan Poli Paru
Keluar Stok 18 Rusmawati UTD dan Poli Jiwa
120 pcs 19 Weni CSSD
ICU 10 pcs 20 Mariana Fisioterapi
CCSD 10 pcs 21 Andriani Laboratorium
Yanmed 20 Pcs 22 Risanti Radiologi
Asoka 5 Pcs 23 Pipit Dapur/Gizi
Mawar 10 Pcs
Anggrek 10 Pcs
Radiologi 5 Pcs Kartu Stok Pastik HitamUk 80X100
Utd poli jiwa 15 pcs Tanggal Masuk
ICU 5 pcs 2/16/2021 22
Laboratorium 2/22/2021
Isolasi Aster
Mawar 2/23/2021
Flamboyan
Isolasi Aster

Isolasi Aster
IGD
Anggrek Kls.3
Anggrek Kls.3
Administrasi (2)
Flamboyan (2) Kartu Stok Pastik Kuning Uk 60X100
OK Tanggal Masuk
Laboratorium 2/1/2021 50
Anggrek Kls.3
Isolasi Aster
Laboratorium
ICU
CCSD 2/8/2021
MELATI 15
GIZI (2) 2/9/2021
OK
UTD 2/10/2021
POLI PARU
ANGGREK KELAS 3 2/11/2021
ISOLASI (2) 2/13/2021
Laboratorium (2) 2/16/2021
IGD
ASOKA
ANGGREK KELAS 3 2/18/2021
MAWAR 2/22/2021
MELATI
RADIOlogi
Administrasi (2) 12 2/23/2021
3/5/2021
 Kartu Stok Pastik Kuning Uk 80X100
Tanggal Masuk Keluar Stok
2/4/2021 50
Laboratorium 1
ICU
2/16/2021 Isolasi Aster
IGD
2/17/2021 Laboratorium 1
2/22/2021 Flamboyan
Perinatologi
Laboratorium 1
2/23/2021 OK
Swab (5)
3/5/2021 MELATI
FLAMBIOYAN 34

tamUk 80X100
Keluar Stok

Flamboyan
Perinatologi
OK 19

ning Uk 60X100
Keluar Stok

Laboratorium
Flamboyan
CCSD
Utd Poli Jiwa
OK
ICU
Laboratorium
Isolasi Aster
Mawar
Flamboyan
Isolasi Aster
Laboratorium
Isolasi Aster
IGD
Anggrek Kls.3 30
Anggrek Kls.3
Flamboyan
Perinatologi
Laboratorium 1
OK
Anggrek Kls.3
Isolasi Aster
Laboratorium
ICU
CCSD
MELATI
Flamboyan
PERINATOLOGI
Isolasi Aster
Mawar 1
 Kartu Stok Wipol 780 ml
Tanggal Masuk Keluar Stok
1/19/2021 6
1/20/2021 1 (Fisioterapi)
1 ( Kamar Jenazah)
1/22/2021 1 (Anggrek kls 3)
1(Flamboyan)
1 (Perinatologi)
1 ( Melati)
1/28/2021 12
ICU
CCSD
Rg.Mawar
Rg.Asoka
Rg.Isolasi
Administrasi
Radiologi
Rg.Anggrek 1 dan 2
Bidan Flamboyan
IGD
Gudang Farmasi
2/1/2021 Poli Jiwa dan UTD 0
2/15/2021 24
2/16/2021 ISOLASI
IGD
GIZI
LAUNDRY
MELATI
ASOKA
TUKANG KEBUN (2)
2/17/2021 Laboratorium
2/18/2021 ANGGREK KELAS 3
PPRM
YANMED
RADIOLOGI
PoLI Klinik
2/22/2021 FLMBOYAN
Perinatologi
ICU
GUDANG B3
2/25/2021 OK (3)
2/5/2121 ANGGREK KELAS 3
laundry
ICU 0
3/15/2021 12 Melati
 Flamboyan
Perinatologi
CCSD
LAundry
Mawar
ANGGREK KELAS 3
Admin Atas
Asoka
Laboratorium
IGD
R.ISOLASI
3/22/2021 12 RADIOLOGI
POLIKLINIK
LABORATORIUM
KAMAR MAYAT
Ok
UTD
CCSD
ANGGREK KELAS 3
FLMBOYAN
PERINATOLGI
LAUNDRY
LABORATORIUM
4/7/2021 6 MAWAR
ICU
POLI KLINIK
IGD
ADMIN ATAS
LAUNDRY
 DAFTAR PERMINTAAN BARANG DAN BAHAN HABIS PAKAI

Jenis Barang Jumlah Ruangan

Pel Mop 3 CCSD,Laundry,Ruang Konsultasi Gizi
Sapu 2 Laboratorium,R.Konsultasi Gizi
Bak sampah kecil 8 Isolasi Aster
Bak sampah sedang 3 Gizi
Tangkai Pel Besi 3
Pel Busa 3 Farmasi,Melati
Hit Semprot 3 Farmasi
Sarung tangan latex panjang 6 Gudang LB3
Sos Lantai 3 Farmasi
Bayclin 500 Ml 1 dus
Wipol 1 dus
Keset 2 R.Konsultasi Gizi

Kasongan, 09 April 2021

Fitri Susilowati,Amd.,KL

NB: Stok Plastik Kuning 80 x 100 = 26 Pak

Plastik Hitam 60 x 100= 12 Pak
Plastik Hitam 80 x 100= 14 Pak
 Kartu Stok Bayclin 500 ml
Tanggal Masuk Keluar Stok
1/19/2021 3 1( OK) 0
1 ( Laboratorium)
1 (Fisioterapi)
2/15/2021 24
2/16/2021 ISOLASI
IGD
LAUNDRY
MELATI
ASOKA
2/18/2021 RADIOLOGI
ANGGREK KELAS 3
2/22/2021 FLMBOYAN
OK
2/25/2021 LAUNDRY 14
3/8/2021 LAUNDRY
FLAMBOYAN
PERINATOLOGI
MELATI
CCSD
ISOLASI 6
 Kartu Stok Daia 250 gr
Tanggal Masuk Keluar Stok
1/28/2021 12
ICU
CCSD
MAWAR
ASOKA
ANGGREK
RADIOLOGI
ISOLASI
BIDAN FLMBOYAN
IGD
ADMINISTRASI
2/1/2021 Poli Jiwa dan UTD 0
2/15/2021 22
2/16/2021 ISOLASI
IGD
GIZI
LAUNDRY
MELATI
ASOKA
2/17/2021 Laboratorium
2/18/2021 ANGGREK KELAS 3
Administrasi
Poli Klinik
2/22/2021 FLMBOYAN
Perinatologi
2/23/2021 OK
ICU
3/5/2121 ANGGREK KELAS 3
laundry
FLMBOYAN
Perinatologi
CCSD
MELATI
3/15/2021 22 ISOLASI
IGD
ANGGGREK KELAS 3
POLI KLINIK
CCSD
3/26/2021 Laboratorium
OK
UTD
ANGGREEK KELAS 3
4/9/2021 IGD
ADMIN ATAS
POLIKLINIK
ASOKA 9
 Kartu Stok Plastik Kuning 60 X100 Kartu Stok Plastik Hitam 60X100
Tanggal Masuk Keluar Stok Tanggal Masuk Keluar Stok
 DAFTAR BARANG PERMINTAAN

NO NAMA BARANG RUANGAN Jumlah

1 Tangkai Pel Besi IGD,Melati, Poli Klinik 4 Buah
2 Sapu Admin,Ruang Asoka 5 buah
3 Baygon Semprot Besar G.Farmasi 3 buah
4 Baygon Semprot Kecil OK,Apotik, Melati,CCSD 4 Buah
5 Sikat wc Panjang Administrasi 2 buah
6 Pel Putar ICU,Asoka 2 buah
7 Daia 1 dus
8 Bayclin 500 Ml 2
9 Bayclin 1000 Ml 2 dus
10 Vixsal 2 dus
11 Wipol 3 dus
12 Plastik Hitam Uk 60 x100
13 Plastik Hitam Uk 40x50 Melati,Laboratorium 5 buah
14 Keset Asoka 5 buah
15 Alat semprot Asoka 1 buah
16 Kapur Barus G.Farmasi 6 buah

Tanda Terima Penyerahan Barang Hotel Katingan

No Barang Jumlah
1 Vixsal
2 Rinso
3 Sos Lantai
4 Wipol
5 Bayclin
6 Baygon
7 Sikat Wc
8 Keranjang Besar
9 Sabun cuci tangan
10 Sabun Mandi Cair
11 Bola Lampu Kamar

Kasongan, Agustus 2021

Penerima Yang Memberi

( ) ( )