| PEMERINTAH PROVINS! KALIMANTAN TENGAH DINAS KESEHATAN UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAN KALIBRAS! JL Let end up A ep as 6596) 322106 | Ema hbtencaanin 9 PRUANOKA Rava 73111 LAPORAN HASIL UJI Nomor LHU (0577. HU/LKK-PKY/MKU/V2023 Nama Pelanggan UPT RSUD MAS AMSYAR ql 1. Rumah Sait No, 1 Kasongan Pee Regge A Sad Tepid 0853 90911088 Jevis Sampel Swab ai Ena - Nomor FPPS OSOFPPSILKK-PKY/MKUV 2023 Kode Sampel sis 1 Ansoneta Vivanli.SSi Leer Pergas Pengarbil Spel © 2. Yulia, AMAAK Nomot Labomtorium : 183-195/MKU/V/2023 3 Marval, AMEAK " anaes Pengamblan Sampel 09 Mei 2023 ‘Mula Pengujian ei 202 Peseta See! 9 Mei 203 Sits pegujan—: 25Mei2023 arameter Pemeriksa Nomor Sampel a Metode Penguin ‘Staphylococcus sp | Bacillus cereus 1 | eKUN ROD Neva T[IBUMIKU0 | ©) Newatit | CNegati | 3 [rssnmcurva0ns | —_C)Newait | ©) Neesti | rsenaxurvnan3 | C)Neeatit_— | © Nesacit S| vsmmaxurvames | C)Neeanit | Neeatit | vawnacuvinnes | C)Neganit |) Neat Saphylococos sp :Kultor 7 [isomaxurva033 | —C)Negatif | ONewatif Bacillus cereus: Kultur & [isonncurvams | CNerant | ONeeatih Tre Kolo 9 | rounKurvams | C)Negaat [© Newstit Tor] ISDNAKUV 003 | —_C) Negatit | _ © Newatif | Ti[ 1smnaKUAV2003 | —_C)Newatif_—_ [© Nera | Ta-[ 9wnakvi02s | Negati | _ (Nema 13.] Tesnenuvenes | ONexatit | © Newatif Keerngan 1. 183/MKU/V/2023 : $1 ~ Ayuana (Instalasi Gi) 2. IB4IMKUNV/2023 : S12 Marina (Instalasi Giz) 3. 189MKUN 2023 : 3 ~ Karelne (Insalasi Giza) 4. 1R6/MKLIV 2023 : SJ4 — Pipit(Insalasi isi) 5. 187/MKUMV2023: SIS —Debina (Insalasi Gi) 6 7 8 1B8/MKUN/2023 : SI6 — Mustian (Instalasi Giza) 189/MKUV/2023 : S17 — Novaryani(Istalasi Gizi) 190(MKUNV/2023 : S38 — Malina (Instalasi Giz) ‘SJ10~ Rini Devina (Ruang Opersi) SJ11 ~ Cuncun (Ruang Opera) ‘S512 Yoia Selviana (Ruang ICU) 13 ~ Mariana (Laundry) 13. 19S/MKUUNV/2023 : S)14 ~ Tr Susanto (Unit Kestng) Cama. ‘Has ulin ary beak uak samp ang di 2 agora isi Uji teri dar 1 (sa) halaman. Fears Ha Uji ak oleh andar hecaliscearlnghap dn sin tei dar UPT Laboratorium Keschatan dan Kalra Provins Kalimantan Tengah {Laboratori neler pengatuan/complant maksimu | (stu) minggy leritung da tang! penyeraan LAU. 5 Catratocum terakrdizss KALK, Nemor:192/S/KALK-P/I2019. 6 Labortoriam terakrediasi KAN, Nowor LP-1794:1DN. Penanggung Jawab Teknis ‘Mikrobiologi Kesebatan Masyarakat cole yelp! dan Klinik, (ifulen ARTSONETA VIVANELL SSi NIP. 197311161997032002 TY15700801 1998031009PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS KESEHATAN UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAN KALIBRASI Meera har | Tépen/Fes 086) 3271106 | Ema: ialensuemsl 2. Yuliai, AMd.AK Nomor Laboratorium ; 222-229MKU/V/2023, 3. Marwati, AMd.AK Pengambilan Sampel 09 Mei 2023 Malai Pengujian (09 Mei 2023 Penerimaan Sampel (09 Mei 2023 Selesai Pengujian — 23 Mei 2023 Parameter Pemeriksaan No. Nomor Sampel oa Metode Pengujian Kualitas Udara L 222/MIKUNV 2023, 367 CFU 2 223MKUIV2023 141 CFU? 3 224IMKU/V2023 208 CFUIm? 4 225/MKUIV 2023 38. CFUIm? ualitas Udara : Kultur . 26MKUNV2023 339. CFU/m? 6 227/MKUVR2023 28.CFUm? 2 22BIMKU/V2023 72 CFUlm 8 229IMKUIV2023 278. CFU? Keterangan : 1. 222/MKU/V/2023 : UR-1 ~ IGD PONEK 2. 223/MKU/V/2023 : UR-2- CSSD 3. 224/MKU/V72023 : UR-3 — Laundry 4. 225/MIKU/V2023 : UR-4 — Ruang Operasi Kosong 5. 226/MKU/V/2023 : UR-S ~ Ruang Operas dengan Aktifitas 6. 2277MKUNV/2023 : UR6 — Ruang Operas dengan Ultra Clean 7. 228/MKUNV 2023 : UR-7 ~ Ruang ICU 8. 229/MKU/V/2023 : UR-8 — Ruang Perinatologi Catatan : 1. Hasil uj ini hanya berlaku untuk sampel yang. diy 2. Laporan Hasil Uji ini terdiri dai 1 stu) balaman, 3. Laporan Hasil Uji ini tidak boleh digandakan, kecuali secaralengkap dan seizin tertulis dari UPT Laboratorium Kesehatan dan Kalibrasi Provinsi Kalimantan Tengah. 4. Laboratorium melayani pengaduan/complaint maksimum 1 (satu) minggu terhitung dari tanggal penyerahan LHU. ‘5. Laboratorium terakreditasi KALK, Nomor : 192/S/KALK-P/12019. 6, Laboratorium terakreditasi KAN, Nomor : LP-1794-IDN, Palangka Raya, 23 Mei 2023, Penanggung Jawab Teknis gpala Scksi Laboratorium Mikrobiologi Kesehatan Masyarakat ; Masyarakat dan Klinik, ARTSONETA VIVANELI, SSi $.Si., M.MKES NIP. 197311161997032002 (9700801 1998031009 77 DTTPEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS KESEHATAN UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAN PCALIBRAS JL Let Jend Suprapto ot | Telpom/ Pax (0530) 3221100 | Email) PALANOKA RAYA LU: Nomor LIN) 0547. HU/LKK-PKY/MKU/V2023 Nama Pelangsan UPT RSUD MAS AMSYAK Atamat 1 Rumah Sakit No, 1 Kasongan Persone! Penghubung ‘Alek Sandri Telp paw 0453 9091 1048 Jenis Sampet Usap Alat Makan Email e Nomor FPPS OSA/FPPS/_KK-PKY/MKU/V2023 Kode Sampel UMM. sd. UMM-5 1. Artsoneta Vivancl, Petugas Pengambil Sampel_ 2. Yuliat, AMAAK Nomor Laboratorium + 167-171/MKU/V/2023 3, Marwati, AMJ.AK engambilan Sampel £09 Mei 2023 Malai Pengujian (09 Mei 2023 Pencrimaan Sampe! 09 Mei 2023 Selesai Pengujian —; 23 Mei 2023, Parameter Pemerikssan Newt | CyNeear | O) Necut > i i Metode Pengojian ewes 2 | Grew [reo |lamew | ew | | [ oonenat | conemar | escmu | fat iat | 7 : Se | (Neeait | (yNegatit | () Neganir Baciins cores: Kultur | page Roe " = = «| owxuwnes | anew | onow | ose | om s[ immunans | owen | osmur | on | ecw Kowrmgan |. 167/MKU/V2023 : UMM-1 ~ Sendok (Instalasi Giri) 2 168/MKUNV2023 : UMM-2 ~ Piring (Instalasi Giri) 3. 169/MKUNV2023 : UMM.3 - Piring Kev (Instalasi Gizi) 4. 170/MKU/V2023 : UMM-4 Plato (Instalasi Gizi) 5. 17V/MKUNV2023 : UMM-5 ~ Tempat Makan Anak (Instalasi Gizd) Caatan {Hail uj ini hanya berlaku untuk sampel yang diy 2. Laporan Hasil Uji ini terdir dai 1 (satu) halaman, 3. Laporan Hasil Uji ini idak hotch dipandakan, keeualiseearalenghap dan scivin teulis dar} UPT Laboratorium Keschatan dan Kalibrasi Provinsi Kalimantan Tengah. 4. Laboratorium melayani pengaduan/complaint maksiroum | (sat) minggu tethitung dari angzal penyerahan L.A. 5. Lahoratonum terakreditasi KALK, Nomor : 19/S/KALK-P/IL2019. 6. Laboraworlum terakreditasi KAN, Nomor : LP-1794:1DN, Palangka Raya, 23 Mci 2023 Penanggung Jawab Teknis Mikrobiolog) Kesehatan Masyarakat \ ( fw te ARTSONETA VIVANELL, SSI NIP_197311161997032002PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS KESEHATAN UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAN KALIBRASI “JL Let. Jend Suprapte No.1 | Telpon/Fax (0536) 3221106 | Email idkaltensizzal som PALANGKA RAYA ~ 73111 LAPORAN HASIL UJI ‘Nomor LMU 061/LIU/.KK-PKY/MKUIV2023 Nama Pelanggan UPT RSUD MAS AMSYAR Alamat JL, Rumah Sakit No. 1 Kasongan Personel Penghubung. ‘Aleck Sandri Telp/tipFax! (0853 9091 1048 Jenis Sampel Usap Linen Email : Nomor FPPS. O61/FPPS/LKK-PKY/MKUIV/2023_ Kode Sampel LN-1 Sd LN-6 1. Artsoneta Vivaneli, $Si Petugas Pengambil Sampel_: 2. Yuliati, AM&AK Nomor Laboratorium : 216-221/MKU/V/2023 3. Marwati, AMd.AK Pengambilan Sampel (09 Mei 2023 Mulai Pengujian (09 Mei 2023 Penerimaan Sampel (09 Mei 2023 Selesai Pengujian —: 23 Mei 2023 Parameter Pemeriksaan, No. Nomor Sampel —— |— Metode Pengujian Bacillus cereus 1 216MKU/V 2023 Negatit rem? 2 217IMKUV2023 )Negatit Oem? 3. 218MKUV2023 ()Negatit vem? ‘fecilarcarend i Kumnic 4 219/MKUV2023 ONewatit (fem? ee) Kamm 5. ‘OMKUNV 2023 (ONegatit tem? 6 220MKUV2023 CO Negatif lem? Keterangan 216/MKU/V/2023 : LN-| — Linen DUK (Ruang OK) 1 2. 217/MKUIV/2023 : LN-2 Linen Seprei (Ruang Perinatologi) 3. 218/MKUIV/2023 : LN-3 — Linen Seprei (Ruang ICU) 4. 219/MKUIV/2023 : LN-4 ~ Seprei (Angerek) 5, 220/MKU/V/2023 : LN-5 ~ Seprei (Melati) 6. 221/MKUIV/2023 : LN-6 ~ Seprei (Mawar) Catatan 1. Hasil uj ini hanya berlaku untuk sampel yang divi 2. Laporan Hasil Uji ini teri dar | (stu) halaman. 3. Laporan Hasil Uji ini tidak boleh digandakan, kecuali seara engkap dan sezin tertuls dari UPT Laboratorium Kesehatan dan Kalibrasi Provinsi Kalimantan Tengah. 4, Laboratorium melayani pengaduan/complain’ maksimum 1 (satu) minggu terhitung dar tanggal penyerahan LIU. 5. Laboratorium terakreditasi KALK, Nomor : 192/S/KALK-PYI12019, 6. Laboratorium terakreditasi KAN, Nomor: LP-1794-1DN. Palangka Raya, 23 Mei 2023 Penanggung Jawab Teknis ‘Seksi Laboratorium Mikrobiologi Keschatan Masyarakat raat dan Klinik, Run ARTSONETA VIVANELI, S.Si s NIP. 197311161997032002 18031009 1 DTTCPEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH DINAS KESEHATAN KAN UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAN KALIBRASI JL Let Jen Suprapto No.1 | Tlgon/ Fax (536) 3221106 Emall halen Palangha Raya ~ 73) LAPORAN HASIL UJI Nomor LIU 1AS/LIIUILKK-PKYMBAW2023 Nama Pelangean UPT RSUD MAS AMSYAR Alamat 1H, Rumah Sait No. 01 Kasongan Personcl Penghubung Alek Sandri Telp/ip! Fax’ 0853 9091 1048 Jenis Sampel Air untuk Kepcrluan Higiene dan Sanitasi Email Nomor FPPS LAS/FPPSLKK-PKY/MBAV/2023 Kode Sampet AB-1 3d ABB -tugas Pengambil Samp: Pelanggan Nomor Laboratorium : 245-252/MBAV/2023 Pongambilan Sampel > 09 Mei 2023 Mulai Pengujian 09 Mei 2023 Pencrimaan Sampel 09 Mei 2023 Sclesai Pengujian ° 23 Mei 2023 | Parameter Pemeriksaan No | NomorSampel | Satoan Metode Pengujian MPN Coliforms] E coli 1. | 2ssnqBarv2023 | MPN/100m1 0 Newt | 2 | 2ompawvn023 | MPN/00m! sio ONeeaat | 3. | 2e7mmavams | Mpxioom | <1 ONewatit | i z MPN Coliform* 4. | 2eampavrons | MPNioomt | <18. CNewatit | sx aPHA Zed Ed. 9221 B dan C, 2017 s. | 249xBavem3 | MPN/00m! — ONewssit E coli: Kahr 6. | 2sonmaavvees | MPN/100m! 3B © Nevatit 7. | 2svipavw2023 | MPN/G0mt $40 (©) Newatit [Ls | 2sapaveos | MPN/i0omi <8 ()Newatit Keterangan 1. 24S/MBA/V2023 : AB-1 Tandon 2. 246/MBA/V2023 : AB-2 Instalasi Gizi 3. 247/MBA/V2023 : AB-3 Laboratorium 4. 248/MBAV/2023 : AB-4 OK 5. 249/MBA/V2023 : AB-S Poli Gigi 6. 250MBAV/2023 : AB-6 Kantin 7. 2S1/MBA/V72023 : AB-7 CSSD_ 8. 2527MBA‘V2023 : AB-8 Laundry Masi uji fi hanya berlaku untuk sampel yang. diuji Laporan Hasil Uji ini terdir dari 1 (stu) halaman. (Caporan Hasil Ui ini tidak boleh digandakan, kecuali secaralengkap dan scizin tertuls dari UPT Laboratorium Keeschatan dan Kalibrasi Provinsi Kalimantan Tengah. 4. Pengambilan dan ransportasi sampel diluartanggung jawab laboratorium penguji UPT Laboratorium Kesehatan dan Kalibeasi Provinsi Kalimantan Tengah 5. Laboratorium melayani pengaduan/complains maksimum | (sstu) minggu tecitung dari angzal penyerahan LIL 6. Laboratorium terakreditasi KALK, Nomor: 192/S/KALK-P/2019, 7. Tanda (*) menunjukan parameter terakreditasi KAN, Nomor LP-179541DN, Penanggung Jawab Teknis Mikrobiologi Kesehatan Masyarakat (ode ARTSONETA VIVANELL, SSi NIP. 197311161997032002 . aes DETER RY