PEDOMAN

ASESMEN RISIKO PRA

KONSTRUKSI
(PRE CONSTRUCTION RISK
ASESMENT - PCRA)

DIREKTORAT SDM, PENDIDIKAN DAN UMUM

RUMAH SAKIT JIWA DR. H. MARZOEKI MAHDI
BOGOR - TAHUN 2021
 KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
NOMOR : HK.02.03/XXV.2/3978/2021

TENTANG
PEDOMAN ASESMEN RISIKO PRA KONSTRUKSI
(PRE CONSTRUCTION RISK ASESMENT - PCRA)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Menimbang : a. bahwa keselamatan di rumah sakit merupakan suatu keadaan tertentu

dimana gedung, halaman/ground, peralatan, teknologi medis, informasi
serta sistem di lingkungan Rumah Sakit tidak menimbulkan bahaya atau
risiko fisik bagi pegawai, pasien, pengunjung serta masyarakat sekitar;
b. bahwa salah satu standar keselamatan dan keamanan di Rumah Sakit
bertujuan untuk mencegah terjadinya kecelakaan dan cidera serta
mempertahankan kondisi yang aman bagi sumber daya manusia Rumah
Sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan
Rumah Sakit;
c. bahwa Asesmen risiko harus sudah dilakukan pada waktu perencanaan
atau sebelum pekerjaan kontruksi, renovasi, dan demolisi dilakukan
sehingga pada waktu pelaksanaan sudah ada upaya pengurangan risiko
terhadap dampak kontruksi, renovasi, dan demolisi tersebut;
; d. bahwa rumah sakit perlu melakukan pengkajian keselamatan dan
keamanan selama terdapat proyek konstruksi dan renovasi serta
penerapan strategi-strategi untuk mengurangi risiko;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a, huruf b, huruf c dan
huruf d, maka perlu menetapkan Pedoman Asesmen Risiko Pra Konstruksi
(PreConstruction Risk Asesment - PCRA) di Rumah Sakit Jiwa dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor dengan Surat Keputusan Direktur Utama;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1970 tentang

Keselamatan Kerja (Lembaran Negara Nomor 1 Tahun 1970);
2. UU No 28 Th 2002 Tentang Bangunan Gedung (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2002 Nomor 134);
3. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 39, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4279);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 11, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6018);
7. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 50 Tahun 2012 Tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
(Lembaran Negara Nomor 100);
9. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2019 Tentang
Penyakit Akibat Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 13);
10. Peraturan Menteri Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Republik Indonesia
Nomor Per.08/Men/VII/2010 Tentang Alat Pelindung Diri (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 330);
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor: 05/PRT/M/2014 Tentang
Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (SMK3)
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 628);
12. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2014 Tentang Penyelenggaraan Penilaian Penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 2031);
13. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2016
Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Dalam Pekerjaan Pada
Ketinggian (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 386);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2017
Tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
857);
15. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2018
Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Lingkungan Kerja (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 567);
16. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat Republik
Indonesia Nomor 10 Tahun 2021 Tentang Pedoman Sistem Manajemen
Keselamatan Konstruksi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 286);
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021
Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 316);
 18. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 65 Tahun 2020 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor;
19. SE Menteri PU No. 02/SE/M/2007 Tentang Penyelenggaraan Jasa
Konstruksi Untuk Instansi Pemerintah Yang Mempersyaratkan Penyedia Jasa
Kualifikasi Besar Wajib Memiliki Sertifikat SMK3;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PEDOMAN ASESMEN RISIKO PRA KONSTRUKSI (PRE CONSTRUCTION

RISK ASESMENT - PCRA) RUMAH SAKIT JIWA dr. H. MARZOEKI MAHDI
BOGOR

KESATU : Pedoman ini dipakai sebagai acuan bagi seluruh kegiatan konstruksi di RS. Jiwa
dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku sampai ada ketetapan
baru yang berlaku;

Ditetapkan di Bogor
Pada tanggal 21 Juli 2021
DIREKTUR UTAMA,

FIDIANSJAH
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
NOMOR HK.02.03/XXV.2/3978/2021
TENTANG ASSESMENT RISIKO PRA KONTRUKSI
(PRE CONSTRUCTION RISK ASESMENT - PCRA)

PEDOMAN ASSESMENT RISIKO PRA KONTRUKSI

(PRE CONSTRUCTION RISK ASESMENT - PCRA)

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di rumah sakit baik pembangunan

gedung baru ataupun renovasi, dapat merupakan sumber infeksi. Paparan terhadap debu
dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan
bahaya potensial terhadap fungsi paru dan terhadap keamanan staf serta pengunjung.
Kontaminasi melalui udara dapat mengakibat debu plafon atau debu dari tanah menjadi
media yang baik untuk tumbuhnya jamur, sedangkan air yang terkontaminasi akan
meningkatkan pertumbuhan jamur serta spora kecil lainnya yang mudah terhirup. Kegiatan
ini juga berdampak bagi setiap orang yang berada di rumah sakit baik petugas, pasien
maupun pengunjung yang rentan terhadap hal tersebut diatas, dapat menderita dampak
terbesar.
Kebisingan dan getaran yang terkait dengan konstruksi dapat mempengaruhi tingkat
kenyamanan pasien, serta mengganggu istirahat/tidur pasien. Disamping itu, getaran dan
kebisingan pun dapat berpengaruh pada kinerja petugas yang berada di sekitar lingkungan
konstruksi.
Selain hal tersebut di atas, debu konstruksi dan bau yang timbul dapat mengubah
kualitas udara yang dapat menimbulkan ancaman khususnya bagi pasien dengan gangguan
pernafasan. Terkait hal ini, rumah sakit harus menggunakan kriteria resiko untuk menangani
dampak renovasi dan pengembangan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara,
pencegahan dan pengendalian infeksi, standar peralatan /utiitas, syarat kebisingan, getaran,
bahan berbahaya, prosedur darurat seperti respon terhadap kode dan bahaya lain yang
mempengaruhi perawatan, pengobatan serta layanan.
Resiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak dan unit
diluar pelayanan akan bervariasi tergantung pada sejauh mana kegiatan konstruksi dan
dampaknya terhadap insfrastruktur dan utilitas. Selain itu, jarak antara area konstruksi
dengan area pelayanan pasien juga akan berdampak pada meningkatnya risiko. Misalnya,
jika area konstruksi gedung baru terletak terpisah dari bangunan yang menyediakan
pelayanan saat ini, maka resiko untuk pasien dan pengunjung cenderung akan menjadi
minimal, demikian sebaliknya, jika kontruksi gedung melibatkan gedung dengan pelayanan
aktif di areanya, maka risiko akan menjadi sangat tinggi. Risiko-risiko ini harus dievaluasi
dengan melakukan asesmen risiko pra-konstruksi, juga dikenal sebagai PCRA (Pre-
Construction Risk Assessment). Asesmen risiko Pra Konstruksi ini secara komprehensif dan
pro aktif digunakan untuk mengevaluasi risiko dan kemudian mengembangkan rencana
sehingga pelayanan pasien tetap terjaga kualitas dan keamanannya.
Infection Control Risk Assessment (ICRA) pada konstruksi bangunan adalah
pengkajian yang dilakukan terhadap resiko infeksi oleh Komite PPIRS bila terdapat rencana
Demolisi. Konstruksi dan Renovasi pembangunan gedung baik gedung baru ataupun
renovasi bangunan yang ada di rumah sakit, yang memungkinkan terjadinya infeksi pada
pasien, pekerja dan orang yang beraktivitas di rumah sakit. Rekomendasi dari komite PPIRS
ini sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi akibat aktivitas pembangunan
tersebut.
Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek konstruksi baru,
rumah sakit perlu melibatkan semua Unit kerja yang terkena dampak dari kontruksi tersebut,
konsultan perencana atau manajer desain proyek, Instalasi Kesling & K3RS (IKLK3), Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI RS), Instalasi Pemeliharaan Sarana RS (IPSRS),
Substansi Organisasi dan Umum, serta Pejabat Pembuat Komitmen (PPK).

B. PENGERTIAN
1. Resiko adalah akibat yang kurang menyenangkan (merugikan, membahayakan) dari
suatu perbuatan atau tindakan (KKBI) atau potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul
dari proses kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang (ERM, Risk
Management Handbook for Health Care Organization)

2. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan

menyusun prioritas resiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Suatu proses penilaian untuk menguji sebuah proses secara rinci dan
berurutan, baik kejadian yang aktual maupun yang potensial beresiko ataupun kegagalan
dan suatu yang rentan melalui proses yang logis, dengan mempriotaskan area yang akan
diperbaiki berdasarkan dampak yang akan ditimbulkan baik aktual maupun potensial dari
suatu proses perawatan, pengobatan ataupun pelayanan yang diberikan
3. Risk Assessment pencatatan semua risiko yang sudah diidentifikasi, untuk kemudian
dilakukan pemeringkatan (grading) untuk menentukan matriks resiko dengan kategori
merah, kuning dan hijau
4. Pre-Construction Risk Assessment (PCRA) atau Asesmen risiko Pra Konstruksi
adalah kegiatan mengidentifikasi potensi risiko, dampak dan pengendalian risiko yang
dapat timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, dan restorasi, meliputi kualitas
udara, infection control risk assesment (ICRA), Utilitas, Kebisingan, getaran, bahan
berbahaya, layanan darurat dan bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan
dan layanan rumah sakit.
5. Tahapan PCRA dilakukan sejak perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi,
sampai pada pemeliharaan fasilitas.
6. Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah proses multidisiplin yang berfokus
pada pengurangan infeksi, pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan
populasi pasien, fasilitas dan program yang Fokus pada pengurangan resiko dan infeksi.
ICRA merupakan pengkajian yang dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif terhadap risiko
infeksi terkait aktifitas pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan serta
mengenali ancaman/bahaya dari aktifitas tersebut.
7. Pengetahuan tentang infeksi, agen infeksi, dan lingkungan perawatan yang
memungkinkan organisasi untuk mengantisipasi dampak potensial.
8. Penilaian risiko pengendalian infeksi adalah proses multidisiplin yang berfokus pada
pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas desain, dan
konstruksi kegiatan dengan dampak kerja ke pasien atau mencegah dan atau
meminimalkan dampak proyek dengan menggunakan matrix (tool untuk menilai risiko)
9. Renovasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan maksud
menggunakan sesuai fungsi tertentu yang tetap kuat atau berubah, baik arsitektur, struktur
maupun utilitas bangunannya
10. Konstruksi adalah suatu kegiatan membangun sarana dan prasarana sehingga dapat
digunakan untuk tujuan tertentu dan memenuhi persayaratan dan ketentuan yang berlaku
11. Rehabilitasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan maksud
menggunakan untuk fungsi tertentu yang tetap, baik arsitektur maupun struktur bangunan
gedung tetap dipertahankan seperti semula sedang utilitas dapat berubah
12. Restorasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan maksud
menggunakan untuk fungsi tertentu yang dapat tetap atau berubah dengan tetap
mempertahankan arsitektur bangunannya sedangkan utilitas bangunannya dapat berubah
13. Demolisi adalah penghancuran atau perombakan suatu bangunan yang sudah rusak atau
membahayakan
 BAB II RUANG LINGKUP

Pre construction risk assement (selanjutnya disebut PCRA) di Pusat Kesehatann

Jiwa Nasional Rumah Sakit Jiwa dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor selanjutnya disingkat PKJN
RSJMM adalah kegiatan mengidentifikasi potensi risiko, dampak dan pengendalian risiko
yang dapat timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi dan restorasi serta
demolisi meliputi kualitas udara, Infection Control Risk Assessment (ICRA), Utilitas,
Kebisingan, getaran, bahan berbahaya, layanan darurat dan bahaya lain yang
mempengaruhi perawatan, pengobatan dan layanan rumah sakit. Asesmen risiko harus
sudah dilakukan pada waktu perencanaan atau sebelum pekerjaan konstruksi, renovasi,
demolisi dilakukan, sehingga pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya pengurangan
risiko terhadap dampak dari konstruksi, renovasi, demolisi/pembongkaran bangunan
tersebut.
Adapun tujuan PCRA adalah untuk mencegah dan mengurangi risikp terjadinya
dampak kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi dan restorasi terhadap pasien, petugas,
pengunjung dan pelaksanan proyek di rumah sakit. Selain itu PCRA juga melakukan
penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindaklanjuti berdasarkan hasil
penilaian skala prioritas. Pada akhir proses penilaian resiko seperangkat rekomendasi
mitigasi risiko (RMR) akan dihasilkan. RMR ini akan ditinjau oleh individu atau pihak yang
menyelesaikan pekerjaan dan akan menjadi bagian dari dokumentasi proyek.
Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek konstruksi
baru, semua unit harus terlibat yang terkena dampak dari konstruksi tersebut baik instalasi,
konsultan perencana atau manajer desain proyek, Instalasi Kesling & K3RS, Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) RS, Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit (IPSRS), Substansi Organisasi dan Umum atau unit lainnya yang terdampak dengan
pekerjaan.
 BAB III KEBIJAKAN

1. Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya dampak kegiatan renovasi, konstruksi,
rehabilitasi, restorasi dan demolisi terhadap sumber daya manusia rumah sakit, pasien,
keluarga pasien, pengunjung dan pelaksana proyek maupun lingkungan rumah sakit
maka PKJN RSJMM Bogor harus menerapkan proses PCRA
2. Kegiatan PCRA dilaksanakan sebelum adanya kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi,
restorasi dan demolisi di lingkungan PKJN RSJMM Bogor, meliputi kualitas udara,
pengendalian infeksi, utilitas, kebisingan, getaran, bahan berbahaya dan beracun,
pengobatan dan layanan rumah sakit
3. Koordinator Substansi Organisasi dan Umum (Orum) yang bertanggung jawab terhadap
suatu pekerjaan renovasi, konstruksi, rehabilitasi dan restorasi serta demolisi sebelum
melakukan pekerjaan tersebut terlebih dahulu bersurat kepada Instalasi Kesling & K3RS
untuk membuat PCRA dengan melampirkan :
a. Berkas rencana pembangunan lengkap beserta langkah-langkah pekerjaan, termasuk
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
b. anggaran biaya pembangunan;
c. Rencana serta langkah-langkah pengendalian dalam pekerjaan.
4. Khusus untuk pengendalian infeksi dilakukan identifikasi risiko sesuai dengan formulir
ICRA oleh komite PPIRS
5. Instalasi Kesling & K3RS serta komite PPIRS melakukan kajian terhadap langkah-
langkah pengendalian risiko yang dilakukan dan berkoordinasi dengan pelaksana
pekerjaan maupun Pihak ke III dan instalasi lainnya yang terkait
6. Instalasi Kesling & K3RS serta Komite PPIRS (untuk pekerjaan level 3 dan 4)
memberikan rekomendasi berdasarkan hasil kajian dan koordinasi dengan pelaksana
pekerjaan dengan rekomendasi PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN.
7. Dalam proses pelaksanaan pekerjaan konstruksi, baik Instalasi Kesling & K3RS serta
Komite PPIRS beserta unit terkait melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pekerjaan
yang sedang berlangsung, apabila tidak sesuai dengan standar K3RS maka Instalasi
Kesling & K3RS berhak memberikan rekomendasi PEKERJAAN DIHENTIKAN
SEMENTARA sampai langkah pengendalian dilakukan sesuai dengan standar
8. Kegiatan monitoring dan evaluasi dilakukan minimal 1 kali untuk pekerjaan kurang dari 1
minggu. Sedangkan untuk pekerjaan yang lebih 1 minggu dilaksanakanmonitoring dan
evaluasi setiap minggu
 BAB IV TATA LAKSANA

A. PROSES DAN ALUR PCRA & ICRA

1. Pada saat tahapan perencanaan kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan
demolisi di lingkungan PKJN RSJMM dilakukan pengkajian risiko dengan cara pengisian
formulir PCRA dan ICRA dimana unit-unit kerja yang ikut terlibat antara lain Instalasi
Kesling & K3RS, Komite PPIRS, IPSRS, Substansi Orum, Substansi Penunjang Medik,
Substansi Pelayanan Medik, panitia penghapusan/demolisi dan seluruh unit terkait
lainnya.
2. Substansi Orum melakukan pengisian terhadap identitas kegiatan pada formulir PCRA
dan ICRA
3. Instalasi Kesling & K3RS serta Komite PPIRS melakukan pengkajian PCRA dan ICRA
yang dimaksud
4. PCRA dan ICRA yang telah selesai dikaji disampaikan kepada Substansi Orum untuk
disampaikan kepada KPA dan PPK
5. Setelah dilakukan penunjukkan pelaksana kegiatan berdasarkan pemilihan langsung (PL)
maupun tender umum, PPK melalui tim teknis melakukan rapat koordinasi dengan
seluruh unit yang terkait serta vendor/pihak ketiga yang telah terpilih. Rapat ini bertujuan
untuk membahas pelaksanaan dan edukasi PCRA dan ICRA dan pengkajian lainnya
serta melengkapi isian Form PCRA dan ICRA
6. Hasil rapat koordinasi adalah rekomendasi dari Instalasi Kesling & K3RS, serta Komite
PPIRS untuk pelaksanaan pengerjaan
7. Dalam proses pengerjaan kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan
demolisi di lingkungan PKJN RSJMM, lain Instalasi Kesling & K3RS, Komite PPIRS
beserta unit terkait melakukan monitoring dan evaluasi dengan menggunakan formulir
pemantauan PCRA dan ICRA

B. GAMBAR ALUR
C. CARA PENGISIAN FORMULIR
1. PCRA
a. Koordinator Substansi Orum yang bertanggung jawab terhadap suatu pekerjaan
renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan demolisi sebelum melakukan pekerjaan
tersebut terlebih dahulu harus meminta lain Instalasi Kesling & K3RS untuk
melakukan pengkajian PCRA
b. Koordinator Substansi Orum melengkapi pengisisan formulir PCRA dengan mengisi
identitas nama/lokasi pekerjaan, PPK/PPTK, manajer proyek, nomor telepon, tanggal
mulai pekerjaan dan perkiraan jangka waktu pekerjaan.
c. Substansi Orum mengembalikan Formulir PCRA dengan melampirkan
1) Berkas rencana pembangunan lengkap beserta langkah-langkah pekerjaan,
termasuk Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
2) Anggaran biaya pembangunan;
3) Rencana serta langkah-langkah pengendalian dalam pekerjaan.
d. Instalasi Kesling & K3RS melakukan identifikasi resiko pekerjaan berdasarkan berkas
pada poin c1) sampai c3) yang akan dilaksanakan, meliputi :
1) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah dalam pelaksanaan pekerjaan/proyek
berdampak pada terganggunya kualitas udara ambient, jika iya buat rencana
langkah-langkah pengendalian
2) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah konstruksi secara langsung akan
mempengaruhi area perawatan pasien? Jika iya buat rencana langkah-langka
pengendalian
3) Identifikasi rencana pekerjaan selama kegiatan pekerjaan/proyek apakah pasokan
air, darinase, daya listrik, sistem ventilasi, oksigen, vacuum, katup sprinkle, sistim
informasi dan utilitas lainnya akan mungkin terpengaruh di daerah manapun di luar
area kerja, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
4) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegiatan pekerjaan konstruksi/proyek akan
menimbulkan kebisingan yang akan menganggu penghuni yang berdekatan
dengan, diatas atau diabawah area konstruksi (< 40-80 Dbc), jika iya buat rencana
langkah-langkah pengendalian
5) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegaiatan pekerjaan konstruksi/proyek
akan menimbulkan getaran yang akan mengganggu penghuni yang berdekatan
dengan, diatas, atau dibawah area konstruksi? Getaran > 140 Dba, jika iya buat
rencana langkah-langkah pengendalian
6) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pekerjaan cenderung menghasilkan
mengandung bahan berbahaya, jika iya buat rencana langkah-langkah
pengendalian
7) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pekerjaan memiliki potensi untuk
mengahalangi akses emergensi/darurat, jika iya buat rencana langkahlangkah
pengendalian
 8) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempengaruhi sistem
proteksi kebakaran, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
9) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempengaruhi sistem
pencegah kebakaran, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
10)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan memerlukan APAR, jika
iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
11)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah ada penggunaan api (mengelas) dalam
mendukung proyek/pekerjaan, jika iya buat rencana langkahlangkah pengendalian
12)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegiatan proyek/pekerjaan memerlukan staf
dilatih terhadap respon kebakaran, jika iya buat rencana langkah-langkah
pengendalian
13)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempunyai potensi
mempengaruhi jalur keluar yang diperlukan atau perlu jalan keluar dengan cara
lain, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
14)Identifikasi rencana pekerjaan, jalur keluar yang terkena tidak dapat digunakan
oleh orang lain selain staf konstrusksi, jika iya buat rencana langkah-langkah
pengendalian
15)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pembersihan puing-puing terkait pekerjaan
dilakukan diluar jam kerja normal, jika iya buat rencana langkah-langkah
pengendalian
16)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempunyai potensi
mempengaruhi jalur keluar yang diperlukan atau perlu jalan keluar dengan cara
lain, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
17)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempunyai potensi
mempengaruhi jalur keluar yang diperlukan atau perlu jalan keluar dengan cara
lain, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian
e. Instalasi Kesling & K3RS melakukan kajian terhadap langkah-langkah pengendalian
risiko yang dilakukan dan berkoordinasi dengan pelaksana pekerjaan baik Substansi
Orum, Substansi Penunjang Medik, Substansi Pelayanan Medik dan IPSRS
f. Instalasi Kesling & K3RS memberikan rekomendasi berdasarkan hasil kajian dan
koordinasi dari pelaksana pekerjaan dengan rekomendasi PEKERJAAN DAPAT
DILAKSANAKAN.

2. ICRA
a. Kepala unit kerja yang bertanggung jawab terhadap suatu pekerjaan
demolisi/perombakan, pembangunan konstruksi dan renovasi (PPK, Koordinator
Subtansi Orum, Kepala Instalasi Kesling & K3RS, Kepala IPSRS) ketika akan mulai
sesuatu pekerjaan pembangunan/renovasi terlebih dahulu harus mendapatkan
rekomendasi tentang kewaspadaan pengendalian infeksi yang harus diterapkan dari
 komite PPIRS berdasarkan penilaian resiko/ICRA sesuai dengan kelas risiko
pekerjaan tersebut
b. Lengkapi pengisian formulir laporan pra konstruksi dengan spesifikasi/jenis
pekerjaan yang akan dilakukan, beri tanda (V) yang sesuai dengan kolom type/jenis
konstruksi (Tipe A-D) dan kolom kelompok resiko berdasarkan area pekerjaan
konstruksi
c. Lingkari kelas resiko pengendalian infeksi pada tabel matriks kelas resiko
d. Setelah pengisian formulir laporan pra konstruksi selesai maka ketua komite PPIRS
memproses izin (Khusus untuk pekerjaan Kelas III dan IV
e. Untuk pekerjaan pembangunan Kelas I dan II, setelah laporan diserahkan, maka
kegiatan/pekerjaan konstruksi sudah dapat dimulai segera tanpa menunggu izin dari
komite PPIRS dengan membawa potongan laporan yang berisi rekomendasi
pengendalian infeksi ke lokasi pekerjaan sebagi pedoman evaluasi bagi petugas di
lokasi pekerjaan
f. Penanggung jawab pekerjaan bertanggung jawab memastikan bahawa seluruh
pekerja bangunan mematuhi semua rekomendasi kewaspadaan yang tertera pada
lembar laporan pra konstruksi
g. Laporan pra konstruksi untuk pekerjaan pembangunan kelas III dan IV
h. ditelaah oleh komite PPIRS dan mengarahkan tim PPIRS untuk melakukan kajian
lebih lanjut dan memastikan hal-hal berikut menjadi pesyaratan teknis dalam nota
kesepahaman yang harus dipenuhi oleh pekerja konstruksi meliputi :
1) Rambu-rambu dan tanda peringatan dipasang
2) Terpasang penanda batas zona konstruksi
3) Tabir /dinding pembatas zona konstruksi dengan area pelayanan
4) Puing dibawa dengan sistem tertutup
5) Tindakan minimal debu
6) Kegiatan pembersihan pasca konstruksi
i. Selama pelaksanaan pembangunan dan renovasi, seorang perawat pencegahan &
pengendalian infeksi (IPCN) ditunjuk sebagi anggota tim pengawasan teknis
pekerjaan tersebut.
j. IPCN melakukan pengawasan secara berkala dan sewaktu-waktu tentang
pelaksanaan rekomendasi pengendalian infeksi sebelum, selama dan setelah
pekerjaan selesai
k. Ketua komite PPIRS mengeluarkan surat rekomendasi berdasarkan hasil kajian dan
monitoring dan evaluasi Tim PPIRS (selama pelaksanaan renovasi/ konstruksi)
dengan beberapa pilihan :
1) Pekerjaan DAPAT DILAKSANAKAN
2) Pekerjaan TIDAK DAPAT DIMULAI atau
3) Pekerjaan HARUS DIHENTIKAN, menunggu diterbitkan izin komite PPIRS
l. Apabila kegiatan renovasi/ konstruksi sudah selesai maka, Komite PPIRS
mengeluar laporan ICRA pasca konstruksi.
 BAB V FORMULIR PCRA DAN ICRA
1. PCRA
a. Form Penelaahan PCRA
Bagian/Unit: Keperawatan Lokasi/Pekerjaan: Kontruksi/Renovasi Disiapkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disetujui Oleh:
Ruangan
___________________________

Jadwal Pekerjaan:
IPSRS/Bagian Umum/Kontraktor Pembimbing Kesehatan Kerja Kepala Instalasi Kesling & K3RS
_______________________________________________
Jenis Penilaian Risiko Setelah
Bahaya Potensial Akibat yang Penilaian Risiko Langkah Tanggal
No Urutan Kegiatan Item Check Pengendalian Pengendalian PJ/PIC Status
ditimbulkan Perbaikan Penyelesaian
Jenis Bahaya Nama Bahaya D F R Risiko D F R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Persiapan Kualitas Udara Fisik

2 Pemagaran Pengendalian Infeksi Kimia
Pembongkaran Bangunan
3 Utilitas Biologi
Lama (Jika ada)
Kebisingan &
4 Pembangunan Pondasi Psikososial
Getaran
5 Pembangunan tiang Limbah B3 Ergonomi
6 Pembangunan Dinding Layanan Darurat Lainnya
7 Pembangunan Atap Bahaya Lain
8 Pembuangan Puing Poteksi Kebakaran
9 Finishing
Panduan Pengisian Form Penelaahan PCRA
1. Kolom 1 Diisi dengan Nomor
2. Kolom 2 Diisi dengan Urutan Kegiatan, mulai dari persiapan
sampai tahap akhir konstruksi (contoh pada matriks di atas)
3. Kolom 3 Diisi dengan item check sesuai dengan urutan kegiatan
(contoh pada matriks di atas)
4. Kolom 4 Diisi dengan jenis bahaya, yaitu Fisik, Kimia, Biologi,
Psikososial dan Ergonomi dari masing-masing item check sesuai
dengan urutan kegiatan.
5. Kolom 5 Diisi dengan Nama Bahaya potensial yang ditemui di
masing-masing Urutan Kegiatan sesuai dengan jenis bahaya
(Kolom 5)
6. Kolom 6 Diisi dengan Akibat yang akan ditimbulkan oleh masing-
masing bahaya sesuai urutan kegiatan dan jenis bahaya
7. Kolom 7 Diisi dengan grading Dampak (D) yang ditimbulkan :
1 = Tidak signifikan
2 = Minor
3 = Moderat
4 = Mayor
5 = Katastropik
8. Kolom 8 Diisi dengan grading frekuensi (F) terjadinya :
1 = sangat jarang terjadi (hanya 1 kali selama proses kontruksi)
2 = Jarang terjadi (dapat terjadi 2-3 kali selama proses kontruksi)
3 = Mungkin terjadi (dapat terjadi 4-5 kali selama proses
kontruksi)
4 = Sering terjadi (dapat terjadi >5 kali selama proses kontruksi)
9. Kolom 9 Diisi dengan Risiko (R) terjadinya, yaitu hasil perkalian
antara Dampak (D) pada kolom 7 dengan Frekuensi (F) pada
kolom 8
10. Kolom 10 Diisi dengan Langkah-Langkah Perbaikan dalam
rangka Pengendalian Risiko yang harus dilakukan
(Rekomendasi) yang diberikan oleh Tim K3RS
11. Kolom 11 Diisi dengan Jenis2 Pengendalian Risiko yang terdiri
atas : Eliminasi, Substitusi, tehnik Rekayasa, Administrasi dan
pemakaian APD.
12. Kolom 12 Diisi dengan grading Dampak (D) setelah
pengendalian
13. Kolom 13 Diisi dengan grading Frekuensi (F) setelah
pengendalian
14. Kolom 14 Diisi dengan grading Risiko (R) terjadinya, yaitu hasil
perkalian antara Dampak (D) kolom 12 dengan Frekuensi (F)
kolom 13
15. Kolom 15 Diisi dengan Penanggung Jawab (PJ) atau Person In
Charge (PIC) yang akan mengerjakan rekomendasi dari K3RS
dan PPIRS
16. Kolom 16 Diisi dengan tanggal penyelesaian rekomendasi oleh
PJ/PIC
17. Kolom 17 Diisi dengan status penyelesaian rekomendasi :
a. Selesai dan sesuai
b. Selesai tidak sesuai
c. Tidak selesai
 b. Form PCRA
PENILAIAN RISIKO PRA
KONSTRUKSI
(PRE CONSTRUCTION
RISK ASSESSMENT)
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi
KESEHATAN

Nomor Izin :
Nama Proyek Pekerjaan : Jenis Pekerjaan : Nama Petugas
Konstruksi Bangunan Pengawas Pekerjaan :
Renovasi Bangunan
Nama Kontraktor : Pembongkaran Bangunan No. Telepon :
Pemeliharaan Bangunan

Tanggal Mulai Pekerjaan : Tanggal Selesai Pekerjaan : Jumlah Hari Kalender :

Catatan :

Jenis Risiko Dinilai :

Gangguan Kualitas Kebisingan & Getaran Bahaya Lain
Udara
Pengendalian Infeksi Penggunaan B3 & Limbah B3 Gangguan Keamanan
Gangguan Sistem Layanan Darurat Proteksi Kebakaran
Utilitas
Kemungkinan Pengaruh Proyek Konstruksi Pada :

Pasien Pengunjung Lingkungan

Staf Entitas Bisnis Independen Lainnya

Penilaian Risiko
Dampak Probabilitas
Kategori Skor Kategori Skor
Lokasi Risiko Rendah 1 Rendah 1
Lokasi Risiko Medium 2 Medium 2
Lokasi Risiko Tinggi 3 Tinggi 3
Lokasi Risiko Sangat 4 Sangat Tinggi 4
Tinggi
Risiko Pra Konstruksi = Skor Dampak x Skor Level Risiko : Tipe Pengendalian :
Probabilitas :

Pengendalian yang Perlu Dilakukan oleh Penyedia Jasa :

Pengendalian Tambahan (jika diperlukan) :

Izin Diminta Oleh : Penilai Risiko : Disahkan Oleh : Dilaksanakan Oleh :

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Kepala Unit Kerja Petugas K3RS Kepala IKL & K3RS Pimpinan Proyek

( ) ( ) ( ) ( )
 c. Form Inspeksi /Pemantauan Kegiatan Konstruksi (Checklist)
INSPEKSI PCRA
Petugas Inspeksi : Tanggal :
Nama Proyek : Lokasi :
Instruksi : Lengkapi form inspeksi PCRA, jika ada kondisi berbahaya dan darurat yang tidak bisa
ditangani, harap menghubungi manajer proyek atau tim penanganan darurat

No Pertanyaan Ya Tidak NA Upaya perbaikan Tgl. selesai

LALU LALANG DAN AKSES

1 Apakah semua jalan keluar dan jalur
evakuasi bebas dari hambatan/tumpukan
material/sampah?
2 Apakah tim tanggap darurat memiliki jalur
yang bebas hambatan untuk mengakses
area proyek?
3 Apakah ada tanda yang dipasang dipintu
masuk proyek untuk menghalangi
masuknya orang yang tidak berwenang?
4 Apakah pintu masuk dan keluar tertutup
dan diberi palang/grendel
APD
1 Apakah semua pekerja menggunakan
APD yang sesuai?
2 Apakah selalu tersedia stok APD yang
cukup untuk setiap pekerja dan cadangan
untuk pengunjung
PENANGANAN UDARA
1 Apakah sumber yang memungkinkan
adanya aliran udara (jendela, lubang,
pipa, saluran bocor) sudah ditutup/disegel
2 Apakah tekanan udara negatif di pintu
masuk dapat diperiksa
3 Apakah lantai dan permukaan horisontal
bebas debu
4 Apakah keset debu, diletakan di pintu
keluar dan masuk serta dalam kondisi
bersih
5 Apakah ada bukti adanya debu yang
menyebar di area sekitar konstruksi
SAMPAH DAN PUING
1 Apakah gerobak untuk mengangkut
material dan membuang puing/sampah
dari area konstruksi tertutup
2 Apalah puing diangkut dan dibuang setiap
hari
3 Apakah jalur pembuangan serpiahan jelas
dan aman
4 Apakah dilakukan pembersihan rutin di
area kerja
5 Apakah ada serangga atau vektor yang
terlibat
AREA PROYEK
1 Adakah alarm kebakaran dalam kondisi
baik dan dapat dioperasikan dengan baik
2 Jika alarm kebakaran tidak berfungsi,
apakah ada sistem cadangan yang ada
3 Apakah semua partisi kedap udara dari
langit-langit sampai lantai
No Pertanyaan Ya Tidak NA Upaya perbaikan Tgl. selesai
4 Apakah APAR yang disediakan oleh
kontraktor, dalam kondisi baik, belum
kadaluarsa dan diinspeksi setiap bulan?
5 Apakah ada bukti adanya kegiatan
merokok di sekitar area konstruksi?
6 Apakah cairan yang mudah terbakar
disimpan dalam lemari atau tempat
khusus untuk cairan yang mudah terbakar
7 Apakah ada lebih dari satu set tabung
oksigen di area konstruksi?
8 Apakah semua peralatan listrik dimatikan
ketika shift kerja berakhir
9 Apakah kontraktor memastikan
penyimpanan dan housekeeping dengan
baik untuk barang yang mudah terbakar
10 Apakah ada ijin setiap hot work/pekerjaan
yang melibatkan suhu tinggi
11 Apakah ada genangan air di area proyek?

12 Apakah ada tanda dari simbol yang sesuai

dipasang diarea proyek?
13 Apakah berier debu utuh dan disegel?

14 Apakah pekerja proyek memakai tanda

nama/kartu ID jika ada dalam proyek
15 Pekerjaan yanfg dilakukan sudah
mengantisipasi potensi kebisingan jika
pekerjaan menimbulkan kebisingan?
16 Pekerjaan yang dilakukan sudah
mengantisipasi potensi getaran jika
pekerjaan menimbulkan getaran?

Komentar : .........................................................................................................
..................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Catatan :
Pertanyaan pada Form inspeksi ini dapat berubah sesuai dengan kondisi
renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan demolisi yang berlangsung
d. Form laporan Pemantauan Kepatuhan Kegiatan Konstruksi
e. Form SURAT IZIN KERJA AMAN (SIKA)
Surat izin kerja aman ini dikeluarkan utnuk pekerjaan dengan
risiko tinggi. Diberikan sehari sebelum pekerjaan dimulai.
 2. ICRA
a. PENILAIAN RESIKO TERHADAP PEKERJAAN

LAPORAN PRA KONSTRUKSI/RENOVASI/DEMOLISI

Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor : Telepon:
Aktivitas Konstruksi Kelompok Area Resiko Infeksi
Beri tanda (V) Beri tanda (V)
Tipe A Kegiatan inspeksi/pemeriksaan visual, non-invasive, Kelompok Resiko rendah
tidak mengangu struktur bangunan : pekerjaan cat 1 • Area kantor
tanpa sprayer dan pengamplasan, pemasangan • Perkarangan, taman, jalan
walpaper, pekerjaan listrik, air dan gas: atau • Area luar gedung
pekerjaan yang dapat menganggu pasokan air pada
suatu ruangan pasien selama kurang dari 15 menit
Tipe B Pekerjaan skala kecil, jangka pendek, debu tingkat Kelompok Resiko sedang
sedang sampai tinggi: pekerjaan struktur yang 2 • Instalasi rawat jalan (kecuali klinik paru,
meemrlukan pemotongan dinding atau plafon THT, bedah, Ortopedi, Mata, gigi,
dimana debu bisa dikontrol/diminimalisasi : kebidanan, dan anak)
pekerjaan plesteran, pengecatan dengan sprayer • Ruangan Ekhokardiografi
dan pengamplasan, pekerjaan instalasi listrik/kabel • Rehabilitasi medik
telfon/komputer, air dan gas serta saluran ventilasi ; • Radiologi
atau pekerjaan dapat menganggu pasokan air pada • Instalasi gizi
2 ruangan pasien atau lebih dengan durasi kurang • Instalasi pemulasaran jenazah
dari 30 menit
Tipe C Pekerjaan menghasilkan debu tingkat sedang Kelompok Resiko tinggi
sampai tinggi, pekerjaan pemasanga, plesteran, 3 • Kamar bersalin
pengecatan dengan sprayer dan pengamplasan • Instalasi labor
terhadap dinding/partisi baru, pembongkaran lantai • Semua instalasi rawat inap kecuali rawat
dan plafon, pekerjaan saluran air, listrik/perkabelan intensif dan kamar operasi
diatas plafon dan pekerjaan perkabelan skla besar • Klinik rawat jalan paru, THT, bedah,
yang membubuhkan penyelesaian pekerjaan Ortopedi, Mata, gigi, kebidanan, dan
melewati 1 shift kerja; atau pekerjaan dapat anak
menganggu pasokan air pada 2 ruangan pasien • Instalasi farmasi/depo obat
atau lebih dengan durasi lebih dari 30 menit dan • IGD
kurang dari 1 jam
Tipe D Pekerjaan konstruksi skla besar dan jangka panjang Kelompok Resiko sangat tinggi
yang membubuhkan shift kerja yang berturut-turut; 4 • Ruangan kemoterapi
atau pekerjaan gedung baru, pembongkaran/ • Kamar isolasi
perombakan gedung dan sistem kabel secara • Ruangan perawatan intensif
menyeluruh.

b. MATRIKS KELAS RESIKO

Jenis Proyek Konstruksi
Kelompok resiko pasien
Type A Type B Type C Type D
Kelompok 1 resiko rendah I II II III/IV

Kelompok 2 resiko sedang I II III IV

Kelompok 3 resiko tinggi I II III/IV IV

Kelompok 4 resiko sangat tinggi II III III/IV IV

Konsultan perencana Ketua tim teknis

Kontraktor pelaksana
Izin komite PPIRS (khusus
pekerjaan kelas III dan IV
konsultan pengawas
 c. Rekomendasi Tindakan Pengendalian Infeksi Berdasarkan
Kelas
Class Selama pembangunan proyek
I 1. Laksanakan pekerjaan dengan metode meminimalisasi 1. Bersihkan area kerja setelah menyelesaikan
timbulnya debu dari pelaksanaan kegiatan kontruksi. tugas.
2. Segera meletakan kembali ketempat semula plafon
atap yg diganti.
II 1. Menyediakan sarana aktif utk mencegah debu udara
dari penyebaran ke atmosfer.
2. Semprot dng air pada permukaan kerja utk
mengendalikan debu pada waktu pemotongan..
3. Seal pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Blokir dan tutup ventilasi udara.
5. Tempatkan tirai debu di pintu masuk dan keluar area
kerja.
6. Hilangkan atau isolasi sistem HVAC ("heating,
ventilation, dan air-conditioning) yang sedang
dilaksanakan.
III 1. Untuk mencegah kontaminasi dari sistem saluran
maka hilangkan/lepaskan atau isolasi sistem HVAC
di area, dimana pekerjaan sedang dilakukan.
2. Lengkapi semua barier penting yaitu sheetrock,
plywood, plastic untuk menutup area dari area yg tdk
untuk kerja atau menerapkan metode pengendalian
kubus (gerobak dng penutup plastik & koneksi disegel
ke tempat bekerja dng HEPA vakum utk menyedot
debu sebelum keluar) sebelum kontruksi dimulai.
3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam tempat kerja
dengan menggunakan HEPA unit yang dilengkapi
dengan penyaringan udara.
4. Wadah tempat limbah kontruksi sebelum di
transportasi harus tertutup rapat.
5. Tutup wadah transportasi atau gerobak. Pita penutup
jika tidak tutup yang kuat.
IV 1. Untuk mencegah kontaminasi sistem saluran maka
isolasi sistem HVAC di area, dimana pekerjaan sedang
dilakukan.
2. Lengkapi semua barier penting yaitu sheetrock,
plywood, plastic untuk menutup area dari area yg tdk
untuk kerja atau menerapkan metode pengendalian
kubus (gerobak dng penutup plastik & koneksi disegel
ke tempat bekerja dng HEPA vakum utk menyedot
debu sebelum keluar) sebelum kontruksi dimulai.
3. Menjaga tekanan udara negatif di dalam tempat kerja
dengan menggunakan HEPA unit yang dilengkapi
dengan penyaringan udara.
4. Segel lubang, pipa, saluran & lubang-2 kecil yg bisa
menyebabkan kebocoran
5. Membangun serambi/ruangan dan semua personil
melewati ruangan inisehingga dapat disedot debunya
dengan vakum cleaner HEPA sebelum meninggalkan
tempat kerja atau mereka bisa memakai kain atau
baju kertas yg di lepas setiap kali mereka
meninggalkan tempat kerja
6. Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan
untuk mengenakan penutup sepatu. Penutup sepatu
harus diganti setiap kali pekerja keluar dari area kerja
Setelah penyelesaian proyek
1. Lap permukaan kerja dengan
pembersih/desinfektan.
2. Wadah yg berisi limbah kontruksi sebelum
di transportasi harus tertutup rapat.
3. Pel basah dan/atau vakum dengan HEPA
filter, vakum sebelum meninggalkan area
kerja.
4. Setelah selesai, mengembalikan sistem
HVAC di mana pekerjaan dilakukan.
1. Jangan menghilangkan barier dari area
kerja sampai proyek selesai diperiksa oleh
Komite PIRS dan Dibersihkan oleh bagian
kebersihan RS.
2. Hilangkan barier material dengan hati-2
untuk meminimalisasi penyebaran dari
kotoran dan puing-2 yg terkait dng kontruksi.
3. Vacuum area kerja area dng HEPA filtered
vacuums.
4. Area untuk lap basah dng pembersih/
disinfeksi/cleaner
5. Setelah selesai, mengembalikan sistem
HVAC).
1. Jangan menghilangkan barier dari area
kerja sampai proyek selesai diperiksa oleh
Komite/Panitia PPIRS. Dibersihkan oleh
bagian kebersihan RS.
2. Hilangkan barier material dengan hati-2
untuk meminimalisasi penyebaran dari
kotoran dan puing-2 yg terkait dng
kontruksi.
3. Wadah untuk limbah kontruksi harus
ditutup rapat sebelum kontruksi.
4. Wadah transportasi atau gerobak agar
ditutup rapat.
5. Vakum area kerja dengan vakum HEPA
filter.
6. Area di pel dengan pel basah dengan
pembersih/desinfektan.
6. Setelah selesai mengembalikan sistem
HVAC dimana pekerjaan dilakukan.
 Pimpinan Proyek Dibuat Oleh IPCN

_____________
________________

Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh: Ketua Komite PPIRS

Tanggal: Tanggal:

d. Formulir Izin Konstruksi

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor : Telepon:
KELOMPOK RISIKO
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas KELOMPOK 1: Risiko Rendah
noninvasif
TIPE B: Skala kecil, durasi KELOMPOK 2: RisikoSedang
singkat, tingkat sedang sampai
tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan GROUP 3: Risiko Medium / Tinggi
debu tingkat sedang sampai
tinggi, memerlukan lebih dari 1
shift kerja untukp enyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan GROUP 4: Risiko Paling Tinggi
aktivitas konstruksi
membutuhkan shift kerja yang
berturutan.

KRITERIA URAIAN
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi
konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi segera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.
KELAS II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintumasuk dan keluar area kerja.
 KRITERIA URAIAN
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan;
kembalikan seperti semula saat pekerjaan selesai.

KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
Tanggal mencegah kontamina sisistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan
kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasikerjamenggunakan unit filtrasi
Paraf
udara dengan filter HEPA.
5. Jangan menghilangkan barierdari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

IV 2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk
mencegah kontaminasi system saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan
kubus sebelum konstruksi dimulai.
Tanggal 4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi
udara dengan filter HEPA.
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati
ruangan ini sehingga mereka dapat di vakum menggunakan alat vakum
 KRITERIA URAIAN
Paraf dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka dapat
memakai baju kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali
meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai
penutup sepatu.
8. Jangan menghilangkan barierdari area kerja sampai proyek selesai dan
diperiksa oleh Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara
menyeluruh oleh Layanan Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum
dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester
penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi
pekerjaan.

PersyaratanTambahan:
1. Dilarang merokok
2. Gunakan APD
3. Harus ada tulisan sedang ada renovasi bangunan
4. Ada tanda2 untuk keselamatan kerja

Pimpinan Proyek Dibuat Oleh IPCN

_____________
________________

Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh: Ketua Komite PPIRS

Tanggal: Tanggal:
 e. Formulir Laporan Pemantauan Dan Evaluasi Pekerjaan Konstruksi

PEMANTAUAN DAN EVALUASI PEKERJAAN KONSTRUKSI/RENOVASI

Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek :
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor : Telepon:

Checklist Pemantauan Aktivitas Pekerjaan Konstruksi

Kategori Selama Pekerjaan berlangsung Ya Tidak Setelah selesai pekerjaan Ya Tidak

resiko

Kelas I 1. Debu terkontrol selama pekerjaan 1. Area pekerjaan

2. Tidak meninggalkan kerusakan dibersihakn setelah
lantai/plafon/dinding selesai pekerjaan
3. Kotak panel, penutup pipa/lubang
saluran, dan plafon terpasang baik
4. Tidak ada tumpahan air, minyak dan
lain-lain berserakan
Kelas II 1. Debu tak bertebaran 1. Permukaan ruangan
2. Menggunakan alat/teknik dibersihkan dengan
pengontrolan debu yang bail 2. desinfektan
3. Pintu antar ruangan disegel Sampah/puing
4. Sistem ventilasi ditutup pekerjaan dibawah
5. Keset kaki/karpet debu 3. dalam kontainer tertutup
6. Sistem AC diisolasi Bersih dari debu
7. Petugas keamanan diberi tahu ketika menggunakan sistem
4. vacum HEPA filter atau
smoke detector dimatikan Kotak teknik lain yang
5.
panel, penutup pipa/lubang saluran, disesuaikan
dan plafon terpasang baik Tidak ada Sistem AC berfungsi
8.
tumpahan air, minyak dan lain-lain dengan baik
berserakan
Jumlah Jumlah
Persentase Persentase
 BAB V PENUTUP

Demikian Pedoman Asesmen Risiko Pra Konstruksi - Pre

Construction Risk Analysis (PCRA) ini, agar dapat menjadi pedoman
kegiatan konstruksi di PKJN RSJMM Bogor di masa yang akan datang.