PANDUAN PRE-CONTRUCTION RISK

ASSESMENT

TABANAN
2022
 RUMAH SAKIT UMUM
BHAKTI RAHAYU TABANAN
Jl. Batukaru No. 02 Tabanan-Bali
Telp./ Fax : 081916401026 / (0361) 8940661

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU. BHAKTI RAHAYU TABANAN

Nomor: 009/ RSBUR.TBN /SK/XII/2021
TENTANG
PRE-CONTRUCTION RISK ASSESMENT
DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN

DIREKTUR RSU BHAKTI RAHAYU TABANAN

Menimbang : a. bahwa lingkungan hidup yang berada di rumah sakit perlu dijaga
kelestariannya sehinggga tetap mampu menunjang pelaksanaan kegiatan
di dalam serta disekitar rumah sakit;
b. bahwa setiap kegiatan yang dilakukan di dalam rumah sakit termasuk
pekerjaan konstruksi, renovasi dan demolisi perlu di perhatikan
dampaknya terhadap pasien;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir

b,perlu ditetapkan suatu Panduan Pre-Contruction Risk Assesment;

d. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada konsideran butir a, b dan c,

perlu ditetapkan Peraturan Direktur Tentang Panduan Pre-Contruction
Risk Assesment di Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Tabanan.

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072 );
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1087/
Mengingat :
/Menkes/SK/I/III/2010 tentang Standart Kesehatan dan Keselamatan
Kerja Di Rumah Sakit ;
3. Pedoman Peraturan Internal RSU Bhakti Rahayu Tabanan ( Hospital
Baylaws RSU Bhakti Rahayu Tabanan ) ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I No. 432/Menkes/SK/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di
Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN :

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU BHAKTI RAHAYU TABANAN

TENTANG PANDUAN PRE-CONTRUCTION RISK ASSESMENT DI
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN TAHUN 2022

KESATU : Panduan Pre-Contruction Risk Assesment di Rumah Sakit Umum Bhakti

Rahayu Tabanan ini diberlakukan sebagai Pedoman dalam melaksanakan
kegiatan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan di Rumah Sakit Umum Bhakti
Rahayu Tabanan

KEDUA : Pemeliharaan Fasilitas Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu Tabanan

dilakukan oleh Bagian Umum dan Sarana Prasarana di bawah Kepala Bagian
Umum dan Keuangan dan dikoordinir oleh Tim K3RS

KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam penetapannya
akan diadakan perbaikan /penyempurnaan kembali sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tabanan
Pada tanggal : 28 Desember 2021
Direktur RSU Bhakti Rahayu Tabanan Tabanan Tabanan

dr. I Gde Yudha Kurniawan

NIK : 19480220 201311 03
 LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PRE-CONTRUCTION RISK ASSESMENT RSU BHAKTI
RAHAYU TABANAN
TAHUN 2022

Tabanan, 28 Desember 2021

Ketua Tim Disetujui
K3RS Direktur RSU Bhakti Rahayu

dr Ni Wayan Ari Utami dr.I Gde Yudha Kurniawan

iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas
segala berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun,
sehingga Panduan Pre-Contruction Risk Assesment RSU Bhakti Rahayu
Tabanan ini dapat selesai disusun.
Panduan ini merupakan acuan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit
dalam merencanakan pembangunan baik renovasi, perbaikan,
pemeliharaan gedung maupun pembangunan gedung di Rumah Sakir
Bhakti Rahayu.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam –
dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan Panduan Pre-Contruction Risk Assesment RSU Bhakti
Rahayu Tabanan.

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
SK
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar…………………………………………………………….i
Daftar Isi………………………………………………………………….ii
BAB I DEFINISI..……………………………………………………….1
BAB II RUANG LINGKUP…………………………………………….2
BAB III TATA LAKSANA……………………………………………..4
BAB IV DOKUMENTASI……………………………………………..18
BAB V PENUTUP……………………………………………………..19

ii
 BAB I
DEFINISI

Pre-Construction Risk Assesment (PCRA) adalah penilaian risiko yang digunakan

untuk menilai perkerjaan konstruksi dan renovasi bangunan. Kontruksi/pembangunan baru di
sebuah rumah sakit dapat berdampak pada setiap orang di rumah sakit dan pasien dengan
kerentanan tubuhnya dapat menderita dampak terbesar. Kebisingan dan getaran yang terkait
dengan kontruksi dapat mempengaruhi tingkat kenyamanan pasien dan istirahat/tidur pasien
dapat pula terganggu. Debu konstruksi dan bau dapat mengubah kualitas udara yang dapat
menimbulkan ancaman khususnya bagi pasien dengan ganggungan pernapasan.
Karena itu, rumah sakit perlu melakukan asemen risiko setiap ada kegiatan kontruksi,
renovasi maupun demolisi/pembongkaran bangunan. Asesmen risiko harus sudah dilakukan
pada waktu perencanan atau sebelum pekerjaan kontruksi, renovasi, demolisi dilakukan,
sehingga pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya pengurangan risiko terhadap dampak dari
kontruksi, renovasi, demolis tersebut.
Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek konstruksi baru,
rumah sakit perlu melibatkan semua departemen/unit/instalasi pelayanan klinis yang terkena
dampak dari kontruksi baru tersebut, konsultan perencana atau manajer desain proyek, Tim
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K-3RS), Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), Bagian Rumah Tangga/Bagian Umum, Bagian Teknologi
Informasi, Bagian Sarana Prasarana dan unit atau bagian lainnya yang diperlukan.
Risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak, dan entitas
diluar pelayanan dapat bervariasi tergantung pada sejauh mana kegiatan konstruksi dan
dampaknya terhadap infrastruktur dan utilitas. Sebagai tambahan, kedekatan pembangunan ke
area pelayanan pasien dapat berdampak pada meningkatnya tingkat risiko. Misalnya, jika
konstruksi melibatkan gedung baru yang terletak terpisah dari bangunan yang menyediakan
pelayanan saat ini, maka risiko untuk pasien dan pengunjung cenderung menjadi minimal.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Risiko dievaluasi dengan melakukan asesmen risiko pra-konstruksi, juga dikenal sebagai
PCRA (Pra-Contruction Risk Assessment). Asesmen risiko pra konstruksi secara komprehensif
dan proaktif digunakan untuk mengevaluasi risiko dan kemudian mengembangkan rencana agar
dapat meminimalkan dampak kontruksi, renovasi atau penghancuran (demolish) sehingga
pelayanan pasien tetap terjaga kualitas dan keamanannya.
Asesmen Risiko Pra Kontruksi (PCRA) meliputi area – area sebagai berikut:
a. kualitas udara;
b. Pencegahan dan pengendalian infeksi; ( ICRA )
c. utilitas;
d. kebisingan;
e. getaran;
f. bahan dan limbah berbahaya;
g. Keselamatan kebakaran
h. Keamanan
i. prosedur darurat, termasuk jalur/ keluar alternatif dan akses ke layanan darurat dan
j. bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan. Sebagai bagian dari penilaian risiko, risiko pasien infeksi dari konstruksi
dievaluasi melalui asesmen risiko pengendalian infeksi yang juga dikenal sebagai ICRA
(infection control risk assessment) ICRA.
Pelaksanaan tidak lengkap atau tidak efektif dari PCRA dapat meningkatkan biaya
konstruksi untuk rumah sakit dan menempatkan pasien, anggota staf dan pengunjung beresiko.
Maka lebih baik untuk merencanakan kemungkinan apapun dan mengelola proses dari awal
sampai akhir.Telah diketahui bahwa renovasi, konstruksi, dan beberapa kegiatan pemeliharaan
& perbaikan memiliki potensi untuk mempengaruhi proses perawatan pasien dalam lingkungan
pelayanan. Tujuan dari proses penilaian risiko Pra-Konstruksi ini adalah untuk mengidentifikasi
potensi risiko yang bisa timbul dari kegiatan ini dan untuk mengembangkan strategi mitigasi
risiko untuk meminimalkan risiko ini.
Pada akhir proses penilaian risiko seperangkat rekomendasi mitigasi risiko (RMR) akan
dihasilkan. RMR ini akan ditinjau oleh individu atau pihak yang menyelesaikan pekerjaan dan
akan menjadi bagian dari dokumentasi proyek.
Langkah awal dari seluruh kegiatan adalah mengidentifikasi elemen penilaian yang
2
digunakan untuk menilai proses pre construction. Pada akhir proses penilaian risiko akan
menghasilkan rekomendasi mitigasi risiko (RMR). RMR ini akan ditinjau oleh individu atau
pihak yang menyelesaikan pekerjaan dan akan menjadi bagian dari dokumentasi proyek.
Penanggungjawab dari proses ini adalah :
1. Tim Pelaksana
2. Tim Pengawas
3. Tim K3
4. Komite PPI
5. Bagian Sarana dan Prasarana
6. Unit Kerja yang terkena dampak konstruksi

3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Pelaksanaan PCRA

1. Rumah Sakit menginformasikan kepada Tim K3RS dan Tim PPI tentang rencan
pembangunan / renovasi gedung rumah sakit.
2. Tim mengananalisis dampak bangunan terhadap lingkungan rumah sakit dengan
menggidentifkasi elemen peniliaian PCRA yaitu :
a. kualitas udara;
b. Pencegahan dan pengendalian infeksi; ( ICRA )
c. utilitas;
d. kebisingan;
e. getaran;
f. bahan dan limbah berbahaya;
g. Keselamatan kebakaran
h. keamanan
i. prosedur darurat, termasuk jalur/ keluar alternatif dan akses ke layanan darurat
dan
j. bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
3. Tim K3RS dan Tim PPI memberikan rekomendasi kepada tim konstruksi dan tim
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan berdasarkan hasil telaah PCRA.
4. Tim Konstruksi dan Renovasi menandatangani format kesepakatan Pengendalian
Dampak Konstruksi dan Renovasi bangunan sesuai rekomendasi Tim K3RS dan
Tim PPI.
5. Tim Kontruksi melanjutkan kesepakatan pembangunan apabila telah melaksanakan
rekomendasi Tim K3RS dan Tim PPI
6. Tim K3RS dan Tim PPI bersama Tim Manajemen Risiko Fasilitas dan Lingkungan
bersama mengawasi jalnnya pekerjaan kontruksi/ renovasi bangunan.
7. Tim K3RS dan Tim PPI bersama pihak manajemen dapat meninjau kembali izin
pelaksanaan kontruksi/ renovasi apabila dalam pekerjaannya, tim kontruksi tidak
menjalankan rekomendasi yang dilanjutkan tim K3RS dan Tim PPI.

4
 B. Elemen Penilaian PCRA
FORM 1

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

KESELAMATAN KEAMANAN KONSTRUKSI
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN
No Elemen Penilaian Keselamatan Keamanan Identifikasi langkah-langkah
Konstruksi sementara yang harus diambil
1 Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki jalur keluar aman ?
minimal 2 jalur keluar aman
Ya Tidak
Jalur Keluar Aman
Apakah proyek memiliki potensi bahayayang
mempengaruhi aksesjalur keluar aman yang telah
ditentukan ?
Ya Tidak
Jalur Keluar Aman
Apakah jalur keluar aman proyek dapat digunakan
oleh orang lain selain pekerja konstruksi ?
Ya Tidak
2 Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat berdampak pada
sistem deteksi kebakaran di rumah sakit?
Ya Tidak
Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek dapat memberikan
dampak terhadap sistem penanggulangan
kebakaran di rumah sakit?
Ya Tidak
Pencegahan Kebakaran
Apakah kegiatan proyek memiliki tambahan
fasilitas atau peralatan pemadaman kebakaran yang
tersedia di area proyek ?

5
 Ya Tidak
3 Penanggulangan Kebakaran
Apakah pemilik proyek mengharuskan seluruh staf
untuk mendapatkan pelatihan mengenai langkah
pemadaman kebakaran?
Ya Tidak
Penanggulangan Kebakaran
Apakah pemilik proyek menjamin sudah pernah
melakukan pelatihan / simulasi penanggulangan
kebakaran ?
Ya Tidak
4 Bahan Berbahaya Beracun
Apakah proyek memiliki tempat penyimpanan
khusus untuk Bahan Berbahaya dan Beracun ?
Ya Tidak
5 Kompartemen
Apakah proyek membutuhkan partisi tahan asap
sementara ? Partisi tersebut harus bebas asap dan
terbuat dari material yang tidak mudah terbakar
Ya Tidak
6 Dampak Terhadap Struktur Bangunan
Akankah aktifitas proyek akan mempengaruhi
struktur bangunan rumah sakit dan berdampak
pada proteksi kebakaran seperti pintu dan
dinding ?
Ya Tidak
7 Pengawasan Terhadap Potensi Bahaya
Akankah pemilik proyek akan melakukan
peningkatan terhadap inspeksi dan pengawasan
bahaya terhadap aktifitas proyek
Ya Tidak
Frekuensi berkala:
_____Harian

6
 _____Mingguan
_____Bulanan
8 Hot Work
Apakah terdapat pekerjaan yang dapat
menimbulkan panas dan percikan api selama
proses proyek berlangsung ?
Ya Tidak
9 Area Posting
Apakah terdapat media informasi terkait standar
keselamatan dan kesehatan kerja yang tertempel di
area proyek ?
Ya Tidak

7
FORM 2

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

KERUSAKAN UTILITAS DAN DAMPAK
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN

Selama kegiatan proyek adalah salah satu dari kemungkinan berikut yang akan terganggu atau
terkena dampak di area manapun di luar area kerja.
Ya Tdk NA
Ketersediaan Air Water Supply
Saluran Irigasi
Sistem drainase atap
Ketersediaan listrik
Ketersediaan sumber listrik alternatif
Sistem Ventilasi
Oxygen
Gas Medis
Vakum Gas Medis
Gas Medis Lainnya ; ____________________
Apabila ada beberapa yang mengalami gangguan, mohon dijelaskan langkah – langkah yang harus
diambil untuk mengurangi dampak dari gangguan tersebut
_________________________________________________________________________________
FORM 3
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)
PENILAIAN KEBISINGAN DAN GETARAN
_________________________________________________________________________________
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Tuliskan tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk memastikan bila terjadi gangguan yang
tidak diinginkan tidak terjadi
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

8
FORM 3

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

PENILAIAN KEBISINGAN DAN GETARAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN

Setiap kegiatan yang akan menghasilkan kebisingan dan / atau getaran yang cenderung
mengganggu
Aktifitas :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Waktu dan Durasi : _______________________________________________________________
Strategi Mitigasi:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Aktifitas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Waktu dan Durasi ________________________________________________________________
Strategi Mitigasi:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

9
FORM 4

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESMENT (PCRA)

PENILAIAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN

1. Siapa yang bertanggungjawab setaip hari untuk kebersihan di area proyek ?

________________________________________________________________________
2. Apakah setiap hari dilakukan pembersihan di lokasi proyek sebelum pekererjaan selesai ?
________________________________________________________________________
3. Jika Iya, siapa yang bertanggungjawab akan hal tersebut ?
________________________________________________________________________
4. Apakah ada kebutuhan khusus yang dibutuhkan untuk membersihkan area proyek setiap
harinya ?
________________________________________________________________________
5. Jika Iya, Apa saja daftar kebutuhan khusus tersebut ?

10
FORM 5

PRA CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)

PADA PROSES PEMBONGKARAN, RENOVASI DAN
KONSTRUKSI / PEMBANGUNAN GEDUNG
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI RAHAYU TABANAN

I. IDENTITAS PEKERJAAN

Nama pekerjaan:
Waktu pelaksanaan: Konsultan perencana:
Jumlah Naker : Kontraktor pelaksana:
No. Dokumen : Konsultan pengawas:

II. HAZARD IDENTIFICATION AND RISK ASSESSMENT

Tipe konstruksi : A / B / C / D
(Konstruksi / Renovasi / Pembongkaran
Tingkat Risiko : rendah / sedang / tinggi / sangat tinggi
Kelas Pengendalian : I / II / III / IV
Persyaratan K3 pada saat proses pembongkaran, renovasi dan konstruksi / pembangunan
gedung:
1. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area perawatan di RS. Pagar dipasang
setinggi minimal 2m dengan bahan tahan lama
2. Terpasang rambu-rambu dan signase berupa:
a.Papan nama proyek
b.Simbol dan lambang K3
c.Tanda larangan merokok
d.Tanda area / daerah dengan akses terbatas
3. Lokasi proyek, minimal mempunyai 2 akses utama keluar yang mudah
teridentifikasi sebagai jalur evakuasi dan pintu keluar masuk area proyek
4. Terdapat akses pasien sementara yang memadai selama proses konstruksi
berlangsung
5. Area proyek harus menerapkan 5 R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan Rajin)
6. Terdapat ruang pertemuan di lokasi proyek
7. Terdapat kamar mandi sementara untuk pekerja proyek
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifikasi (ID card/seragam) dan menggunakan alat

11
 pelindung diri (APD) yang sesuai dan disediakan oleh kontraktor pelaksana
9. APD yang digunakan di lokasi proyek minimal helm proyek, ear plug, sepatu safety
dan sarung tangan
10. Kontraktor menyediakan alat pemadam api ringan (APAR) yang siap digunakan di
lokasi proyek
11. Kontraktor menyediakan kotak P3K yang memadai dan siap digunakan (minimal
tersedia perban steril, iodin, antiseptik, plester, gunting)
12. Proyek diharapkan memiliki kegiatan rapat rutin dan safety talk/briefing untuk
pekerja
13. Kontraktor memastikan keamanan sumber listrik yang digunakan dalam proses
konstruksi
14. Area RS bebas dari asap rokok dan api
15. Pengukuran fisik pada area proyek dan lingkungan sekitar proyek sesuai dengan
persyaratan:
a. Kebisingan melebihi nilai ambang batas (NAB: 85 dB)
b. Getaran alat kerja yang kontak langsung maupun tidak langsung pada lengan
dan tangan pekerja tidak melebihi 4m/det2
c. Getaran yang kontak langsung maupun tidak langsung pada seluruh tubuh tidak
melebihi 0,5 m/det2
d. Kandungan debu maksimal di dalam udara area lokasi proyek dan lingkungan
sekitarnya tiidak melebihi 0,5 mg/m3
16. Pada proyek yang menggunakan B3 (bahan berbahaya dan beracun) harus
melakukan pengelolaan B3 sesuai dengan standart prosedur operasional sebagai
berikut:
a. Tempat penyimpanan B3 harus terpisah dari bahan lain dan dirancang sesuai
karakteristik B3
b. Tempat penyimpanan B3 wajib dilengkapi sistem tanggap darurat.
c. B3 yang disimpan harus memiliki MSDS (material safety data sheet)
d. B3 yang disimpan dapat diidentifikasi jenis dan karakteristiknya
e. Apabila kegiatan proyek memiliki limbah B3, maka tempat pembuangannya
harus terpisah dari limbah lain dan berkoordinasi dengan bagian sanitasi
f. Apabila proyek menggunakan B3 atau menghasilkan limbah B3 wajib melapor
ke Tim K3
17. Kontraktor pelaksana melakukan sosialisasi pada seluruh pekerja proyek mengenai:

12
 a. Prosedur evakuasi pada saat terjadi bencana
b. Lokasi APAR
c. Lokasi titik kumpul aman
d. Prosedur penanggulangan kebakaran
e. Kode-kode emergensi yang diterapkan RS:
Kode Merah / Red Code : Kebakaran
Kode Biru / Blue Code : Kegawadaruratan Medis / Henti Jantung
Kode Orange / Orange Code : Tumpahan B3
Kode Ungu / Purple Code : Evakuasi
Kode Hitam / Black Code : Ancaman Bom
Kode Pink / Pink Code : Penculikan Bayi
Kode Abu-Abu / Grey Code : Gangguan Keamanan
Kode Hijau / Green Code : Gempa Bumi
18. Bangunan yang direnovasi sesuai standard K3 antara lain:
a. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses keluar sebagai jalur evakuasi
b. Setiap pintu harus mengarah/mengayun keluar
c. Kamar mandi sesuai dengan ketentuan, pintu harus mengarah/mengayun keluar,
menggunakan kunci K3 terdapat handrail dan dilengkapi dengan nurse call
d. Setiap stop kontak dilengkapi dengan proteksi (child protection) minimal di area
anak-anak (Unit Marwa)
e. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi kebakaran seperti instalasi fire
alarm, smoke detector, hydran, sprinkler
f. Instalasi gas medis mudah teridentifikasi, terdapat penandaan pada valve dan box
panel harus terdapat sistem penguncian
19. Kontraktor wajib melaporkan kejadian kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
ke Tim K3 RS

Pihak pelaksana Pihak Pengawas Pihak Perencana Tim K3RS

............................ ............................. ............................. .......................

13
FORM 6

CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN GEDUNG

PRE CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Kontraktor pelaksana telah melapor kepada
depnaker sesuai pasal 2 Per 01/Men/1980
2. Kontraktor memiliki data lengkap setiap pekerja
serta sistem kerjanya
3. Semua pekerja harian lepas/borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
4. Proyek mempunyai petugas K3 yang
bersertifikat
5. Setiap bangunan mempunyai minimal 2 akses
keluar utama sebagai jalur evakuasi
Setiap pintu harus mengayun kearah luar
6. Setiap pintu harus mengayun keluar
7. Pada saat pintu dibuka harus menyisihkan ruang
tudak terhalangi minimal ½ lebar koridor
8. Pintu tangga darurat dapat tertutup rapat (dengan
door closer, arah ayun menuju tangga darurat
9. Kamar mandi dilengkapi dengan:
 Pintu ke arah luar
 Menggunakan kunci K3
 Hand rail
 Nurse call
10. Stop contact dilengkapi dengan proteksi (child
protection)
11. Bangunan dilengkapi dengan sistem proteksi
kebakaran:
 Instalasi fire alarm
 Instalasi smoke detector
 Sprinkler
 Hydran gedung/luar gedung
12. Lain-lain

14
FORM 7

CHECKLIST INSPEKSI K3 PADA RENOVASI DAN KONSTRUKSI PEMBANGUNAN

GEDUNG
CONSTRUCTION
No. Obyek Ya Tdk NA Keterangan
1. Semua pekerja harian lepas/borongan telah
mendapat perlindungan jaminan kesehatan (pada
pekerjaan dengan jangka waktu 6 bl)
2. Proyek mempunyai petugas K3 yang
bersertifikat

3. Proyek memiliki kegiatamn-kegiatan:

Rapat rutin
Safety talk/briefing
4. Terdapat ruuang pertemuan di lokasi proyek

5. Terdapat pagar pembatas proyek dengan area

RS. Pagar berupa seng/bahan lain yang tahan
lama, aman dan mampu menghalangi
debu/material proyek. Dipasang tinggi minimal
2m
6. Terdapat jalan dan pintu keluar masuk proyek
yang jelas dan tidak terhalang

7. Terpasang rambu-rambu dan signage sebagai

berikut:
Papan nama proyek
Simbol dan lambang K3
Tanda larangan merokok
Yang tidak berkepentingan dilarang masuk
8. Pekerja konstruksi dapat teridentifiikasi

9. Area proyek bersih, tertata dan tidak

menghalangi proyek yang jelas dan tidak
terhalang akses pekerja

15
10. Area proyek dan RS bebas dari asap dan puntung
rokok

11. Kontraktor menyediakan APD sesuai jenis

pekerjaan dan jumlah pekerja

12. Pekerja menggunakan APD sesuia jenis

pekerjaannya

13. Kontraktor pelaksana menyediakan APAR yang

siap digunakan di lokasi proyek

14.
Kebisingan tidak melebihi nilai ambang batas
(NAB) yang berlaku (85 dB)

15. Tersedia kotak P3K yang memadai dan siap

pakai. Minimal tersedia perban steril, iodin,
antiseptik, plester, gunting.

16. Bahan berbahya dan beracun (B3) yang

digunakan di proyek disimpan secara terpisah
dan digunakan sesuai MSDS

17. Pelaksana memberikan laporan tentang kegiatan

K3 di konstruksi

18. Lain-lain

16
FORM 8

EVALUASI
Evaluasi

Saran-saran: Target Penyelesaian:

Disetujui Tanggal pemeriksaan

Pihak proyek (Kontraktor) Diperiksa oleh: K3 RSU Bhakti Rahayu Tabanan

Nama:______________________ Nama:_________________________
NIK :

17
i. Pengendalian Infeksi dan Kualitas Udara

TIPE KONTRUKSI

TIPE A TIPE B
Proses Inspeksi (non-invasif). Termasuk Pekejaan dengan skala kecil, kegiatan durasi
kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau pendek, yang hanya akan membuat debu
pekerjaan yang tidak memerlukan pemotongan minimal.Termasuk, namun tidak terbatas
dinding, pengeboran, pengamplasan atau akses pada :
ke langit-langit a. Pemasangan instalasi telepon dan
selain untuk inspeksi visual seperti: jaringan computer
a. Memindahkan plafon untuk inspeksi b. Melakukan pembongkaran dinding atau

visual (batasan < 5 m2) langit – langit dimana debu masih dapat

b. Pengecatan (bukan pengamplasan) dikontrol

c. Pekerjaan jaringan elektrik
d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara
pipa air ≤ 15 menit di area tertentu)
e. Perbaikan pipa kecil tanpa solder dan bor
f. Kegiatan yang tidak menghasilkan debu
atau membutuhkan pembongkaran dinding
atau langit – langit selain untuk inspeksi
visual
g. Kerja dengan kebutuhan listrik kecil
h. Perbaikan Hardware pintu dan jendela
i. Perbaikan penggantian
j. Melukis dinding
c. Memperbaiki area kecil pada dinding
d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara
suplai air ≤ 30 menit dilebih dari 1 area
perawatan)
e. Maksimal 4 plafon pengganti genteng
dalam 50 kaki persegi
f. Melakukan pemotongan/ pengelasan
dengan durasi pendek, pengeboran, atau
pengamplasan dari daerah yang sangat
kecil di mana dapat menciptakan debu
kecil dan dapat dikendalikan Perbaikan
mekanik kecil.

18
 TIPE KONTRUKSI
TIPE C TIPE D
Setiap pekerjaan yang menghasilkan tingkat Kegiatan yang menghasilkan banyak debu
debu dengan jumlah sedang - banyak. Dansetiap dan termasuk juga kegiatan pembongkaran
pekerjaan yang membutuhkan pembongkaran besar/ re-konstruksi serta konstruksi
atau penghapusan komponen bangunan tetap mayor. Termasuk pekerjaan :
atau rakitan, pekerjaan dengan perekat, cat, a. Kegiatan yang membutuhkan pekerjaan
pelarut, pengencer dan pembersih yang kuat, shift berturut – turut (lebih dari 1 sift)
pekerjaan yang mengambil lebih dari satu shift b. Membutuhkan pembongkaran berat
(8 jam perhari) untuk menyelesaikan. Termasuk, c. Memindahkan seluruh area langit –langit
jenis pekerjaan / plafon
a. Pengamplasan dinding untuk pengecatan d. Pekerjaan pipa air (memutus sementara
dinding suplai air > 1 jam dan dilebih dari 1 area
b. Pembongkaran ubin pada lantai dan perawatan pasien)
langit – langit ruangan dengan luas 20% e. Pembongkaran Major
dari total luas f. Konstruksi mayor yang membutuhkan
c. Pembangunan dinding, lantai dan langit– waktu selama beberapa hari
langit yang baru g. Konstruksi baru
d. Pekerjaan elektrik diatas langit – langit
(minor) dan pekerjaan pemasangan kabel
(mayor).
e. Pekerjaan pipa air (memutus sementara
suplai air 30 – 60 menit di lebih dari 1
area perawatan)
f. Setiap pekerjaan pengeboran dengan
waktu yang lama
g. Setiap proses pengelasan atau
pemotongan di ruang area perawatan

19
 AREA KONSTRUKSI BEDASARKAN TINGKAT RISIKO

GROUP 1 – Risiko GROUP 2 - Risiko GROUP 3 –Risiko GROUP 4 - Risiko

Rendah Medium Medium-tinggi tertinggi

a. Area a. Pediatrics a. IGD a. Kamar Operasi

Perkantoran, b. Unit perawatan b. Radiologi / MRI b. ICU

lobi, koridor pasien tidak / Kedokteran c. Cath.

non-pasien terdaftar di Grup Nuklir / Echo Laboratorium

b. Support Facility 3 atau 4 c. Onkologi d. CSSD

(misal : Ruang c. Penerimaan & d. IPAL & TPS e. VK

Mesin, Ruang Tempat umum e. Laboratorium f. R. Isolasi

Housekeeping, d. Lobi & Koridor f. Ruang PBRT g. Ruang

Area Laundry & Perawatan g. Unit Kemoterapi

Linen Kotor, Pasien Hemodialisis h. Ruang

Area Umum, dll) e. Cafeteria / h. Endocsopy Tindakan gigi

c. Area perawatan Kitchen i. Ruang Anak i. Depo Farmasi

Non-pasien yang f. Klinik Rawat j. Ruang j. Daerah lain di

tidak termasuk Jalan (Kecuali Neonatus mana prosedur

dalam Grup 2, 3 onkologi dan k. Ruang Geriatri bedah invasif

atau 4. bedah) l. Ruang dapat dilakukan

g. Ruang Tunggu Fisioterapi

Pasien
h. Ruang
Pendaftaran
i. Kamar Jenasah

20
Tipe dan Group Pekerjaan Konstruksi digunakan untuk menetapkan kelas risiko
dan memutuskan upaya penanganan
Risk Level Type A Type B Type C Type D

Group 1 Class I Class II Class II Class III/IV

Group 2 Class I Class II Class III Class IV

Group 3 Class I Class II Class III/IV Class IV

Group 4 Class III Class III/IV Class III/IV Class IV

21
Kelas Resiko Kegiatan Konstruksi :

a. KELAS 1
PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Saat Pekerjaan Selesai

Berlangsung Berlangsung

1. PCM (Pre Construction 1. Melakukan pekerjaan 1. Membersihkan area

Meeting) untuk
mengkomunikasikan langkah
pekerjaan secara detail
2. Menutup lokasi proyek 2. Segera menutup kembali
dengan pembatas sehingga
menghindari kontaminasi
debu
3. Memberi tanda petunjuk
/peringatan yang jelas
4. Rute transportasi barang bersih
tidak dekat dengan material yang 4. Alat angkut material
terkontaminasi
dengan meminimalisir konstruksi dari sisa
adanya debu selama material atau
konstruksi berjalan pembongkaran
2. Menghilangkan debu
plafon atau langit –
yang masih tersisa selama
langit setelah dilakukan
Pembongkaran proses konstruksi sebelum
meninggalkan area
3. Akses keluar masuk
pekerja bebas dari
puing– puing bangunan
harus tertutup
5. Pint keluar masuk
proyek selalu tertutup
6. Mempertahankan
lingkungan pekerjaan
tetap kering
7. Memastikan barang–
8. barang yang mendukung
9. pertumbuhan kuman tidak
digunakan

22
KELAS 2

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

SebelumPekerjaan Saat Pekerjaan Saat Pekerjaan Selesai

Berlangsung Berlangsung

1. PCM (Pre Construction 1. Ketika sedang proses 1. Mengelap permukaan

Meeting) untuk pemotongan, dengan desinfektan.
mengkomunikasikan semprotkan sedikit air 2. Membersihkan
langkah pekerjaan secara agar debu tidak permukaan dengan kain
detail berterbangan pel basah atau vacuum
2. Menutup pintu, jendela 2. Ketika mengangkut sebelum meninggalkan
dan ventilasi yang tidak material dan sampah sisa area konstruksi
digunakan untuk pembangunan 3. Membuka kembali
menghindari debu menggunakan container ventilasi, jendela dan
3. Menutup lokasi proyek yang tertutup pintu yang sebelumnya
dengan pembatas 3. Segera menutup kembali tertutup
plafon atau langit –

23
 sehingga menghindari langit setelah dilakukan
kontaminasi debu pembongkaran
4. Menyediakan filtrasi 4. Akses keluar masuk
pada local exhaust pekerja bebas dari puing
5. Menggunakan isolasi – puing bangunan
system HVAC di area 5. Pintu keluar masuk
konstruksi untuk proyek selalu tertutup
mencegah kontaminasi 6. Bagian kebersihan, harus
pada sistem salurannya melakukan pembersihan
6. memasang unit udara lebih sering disekitar
negative portable, yang area yang
harus dioperasikan berdekatandengan area
selama masa konstruksi konstruksi
7. memperhatikan akses 7. Memonitoring filter
untuk pekerja proyek selama konstruksi
dengan material dan sisa berlangsung
pembongkaran,
sebaiknya dibedakan
8. membedakan akses
antara pekerja proyek
dengan pasien dan
pekerja rumah sakit
9. Memberi tanda petunjuk /
peringatan yang jel as
10. Rute transportasi barang
bersih tidak dekat dengan
material yang
terkontaminasi

24
KELAS 3 (Tambahan dari kelas I dan II )

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

Sebelum Pekerjaan Saat Pekerjaan Berlangsung Saat Pekerjaan Selesai

Berlangsung

1. PCM (Pre Construction 1. Ketika sedang proses 1. SSistem ventilasi harus

Meeting) untuk pemotongan, semprotkan dibersihkan setelah
mengkomunikasikan sedikit air agar debu tidak konstruksi selesai
langkah pekerjaan secara berterbangan 2. MMengalirkan air di area
detail 2. Udara didalam gedung yang konstruksi dan sekitarnya
2. Menutup pintu, jendela dilakukan renovasi akan sebelum ditempati
dan ventilasi yang tidak disirkulasikan keluar secara 3. MMengecek ulang suhu
digunakan untuk berkala dengan sistem sebelum ditempati
menghindari debu HEPA Filter 4. JJangan melepas
3. Menutup lokasi proyek 3. Ada sumber listrik alternatif penghalang debu terlebih
dengan pembatas minimal yang dapat digunakan dahulu sebelum pekerjaan
2 lapis atau menggunakan apabila terjadi listrik mati proyek selesai dan
papan hingga langit - 4. Kontraktor wajib dilakukan pembersihan
langit sehingga mengirimkan lembar kerja area proyek secara
menghindari kontaminasi ICRA, daftar kontrol dan menyeluruh dan siap untuk
debu kontak informasi di tempat digunakan.
4. Menyediakan filtrasi pada kerja 5. MMeninjau ulang kondisi
local exhaust 5. Mempertahankan tekanan area proyek dengan Tim
5. Membuat isolasi system udara negatif di tempat kerja PPI sebelum melepas
HVAC di area konstruksi minimal 0,01 "WG pengahalang debu
untuk mencegah 6. Ketika mengangkut material 6. MMelepaskan penghalang
kontaminasi pada system dan sampah sisa debu dengan hati – hati
salurannya pembangunan menggunakan untuk meminimalkan debu
6. memasang unit udara container yang tertutup dan kotoran dari pekerjaan
negative portable, yang 7. Akses keluar masuk pekerja konstruksi
harus dioperasikan selama bebas dari puing – puing
masa konstruksi bangunan

25
7. memperhatikan akses 8. Frekuensi penggantian filter
untuk pekerja proyek udara ditingkatkan
dengan material dan sisa 9. Pintu keluar masuk proyek
pembongkaran, sebaiknya selalu tertutup
dibedakan 10. Segera menutup kembali
8. Membedakan akses antara plafon atau langit – langit
pekerja proyek dengan setelah dilakukan
pasien dan pekerja rumah pembongkaran
sakit 11. Bagian kebersihan, harus
9. Memberi tanda petunjuk / melakukan pembersihan
peringatan yang jelas lebih sering disekitar area
10. Rute transportasi barang yang berdekatandengan area
bersih tidak dekat dengan konstruksi
material yang 12. Membersihkan sampah sisa
terkontaminasi konstruksi sebelum
11. Terdapat anteroom meninggalkan area
konstruksi
13. Melakukan monitoring
tekanan negative di area
konstruksi dan
mendokumentasikan setiap
hari
14. Melakukan pemeriksaan
terhadap pengahalang debu
setiap hari dan
mendokumentasikan
hasilnya
15. Sistem ventilasi yang baru
harus dilindungi dari debu
konstruksi sampai pekerjaan
konstruksi selesai

26
KELAS IV(Tambahan dari kelas I, II dan III)

PENGENDALIAN INFEKSI DAN KUALITAS UDARA

Sebelum Pekerjaan Berlangsung Saat Pekerjaan Saat Pekerjaan Selesai

Berlangsung

1. Memberikan fasilitas anteroom

dan meminta untuk setaip
pekerja yang masuk dan keluar
area proyek melewati anteroom.
Anteroom tersebut berguna
untuk sebagai ruang antara area
proyek dengan area non proyek,
atau daerah sekitar proyek
2. Pekerja konstruksi akan
membersihkan area anteroom
sebelum pekerjaan konstruksi
diserah terimakan ke pihak
rumah sakit
3. Pekerja menggunakan apron atau
baju khusus ketika memasuki
area proyek dan melepasnya
ketika menggialkan area proyek

4. Setiap pekerja yang masuk area

proyek wajib menggunakan
penutup sepatu.

27
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Tata Cara Pelaporan

1. Telaah PCRA dilakukan menggunakan form PCRA dan Form ICRA yang diisi oleh Tim
Manajemen Risiko Fasilitas dan Lingkungan bersama tim K3RS dan PPI
2. Selanjutnya dilaksanakan inspeksi yang akan didokumentasikan dalam Form Chek List
Inspeksi yang dilaksanakan setiap minggu.
3. Hasil Temuan dalam inspeksi akan ditelaah dan dilakukan tinadk lanjut.

28
 BAB V
PENUTUP

Demikian Penduan Pre-Construction Risk Assesment kami buat agar

dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan pembangunan,
renovasi, pemeliharaan gedung Rumah Sakit Umum Bhakti Rahayu
Tabanan

29
30