PANDUAN PRE-CONTRUCTION RISK ASSESSMENT

(PCRA) NATIONAL HOSPITAL SURABAYA

KEPUTUSAN KEPALA RS NATIONAL HOSPITAL SURABAYA

Nomor Kep…………………………

Tentang

PANDUAN PRE-CONTRUCTION RISK ASSESSMENT

(PCRA) NATIONAL HOSPITAL SURABAYA

Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan mencegah

timbulnya dampak yang tidak diinginkan dari kegiatan pembongkaran,
konstruksi maupun renovasi gedung di Rumah Sakit National Hospital
Menimbang :
Surabaya, maka diperlukan penyelenggaraan Pre-Construction Risk
Assessment (PCRA) yang bermutu, untuk itu perlu dibuat Panduan
Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)

1. Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan

Kerja
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
4. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik
Kedokteran
Mengingat : 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2020 tentang
Akreditasi Rumah Sakit yang merupakan pedoman bagi rumah
sakit dalam melaksanakan Akreditasinya sebagai upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
6. Keputusan Kelapa RS National Hospital Surabaya
Nomor………….tanggal……… tentang penyempurnaan
Struktur Organisasi dan Uraian Tugas di RS National Hospital
Surabaya
 MEMUTUSKAN

1. Panduan Pre-Construction Risk Assessment (PCRA) di Rumah

Sakit National Hospital Surabaya , sebagaimana tercantum
dalam lampiran
keputusan ini.
2. Panduan Pre-Construction Risk Assessment (PCRA) ini
merupakan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan
Menetapkan : kesehatan kepada pasien dan upaya mencegah timbulnya
dampak yang tidak diinginkan dari kegiatan pembongkaran,
konstruksi maupun renovasi gedung di Rs National Hospital
Surabaya.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Dengan catatan :
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini,
maka diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

SURABAYA……………………..2022
Direktur RS NATIONAL HOSPITAL
SURABAYA
 PANDUAN PRE-CONTRUCTION RISK ASSESSMENT
(PCRA) NATIONAL HOSPITAL SURABAYA

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pembongkaran, konstruksi dan renovasi gedung di rumah sakit, dapat menjadi sumber
infeksi. Papara terhadap debu dan kotoran konstruksi, kebisingan, getaran, serta bahaya lain
dapat menjadi bahaya potensial terhadap fungsi paru/infeksi luka operasi pada pasien dan staf
serta pengunjung. Kontaminasi melalui udara akibat debu plafon atau debu dari tanah
menjadi media yang baik untuk tumbuhnya jamur seperti Aspergilus sp, Fusarium sp,
Scedosporium sp, sedangkan air yang terkontamnasi akan meningkatkan perttumbuhan jamur
seperti legionella sp dan spora kecil lainnya yang mudah terhirup. Kegiatan ini juga
berdampak pada setiap orang di rumah sakit dan pasien dengan kerentanan tubuhnya dapat
menderita dampak terbesar.
Kebisingan dan getaran yang terkait dengan konstruksi dapat mempengaruhi
tingkat kenyamanan pasien dan istirahat/tidur pasien dapat pula terganggu. Debu
konstruksi dan bau dapat mengubah kualitas udara yang dapat menimbulkan
ancaman khususnya bagi pasien dengan gangguan pernafasan. Terkait hal ini,
rumah sakit harus menggunakan kriteria resiko untuk menangani dampak renovasi
dan pengembangan gedung baru, terhadap persyaratan mutu udara, pencegahan
dan pengendalian infeksi, standar peralatan /utiitas, syarat kebisingan, getaran,
bahan berbahaya, prosedur darurat seperti respon terhadap kode dan bahaya lain
yang mempengaruhi perawatan, pengobatan serta layanan.

Resiko terhadap pasien, keluarga pasien, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak
dan unit diluar pelayanan akan bervariasi tergantung pada sejauh mana kegiatan konstruksi
dan dampaknya terhadap insfrastruktur dan utilitas. Sebagai tambahan, kedekatan
pembangunan ke area pelayanan pasien akan berdampak pada meningkatnya risiko.
Misalnya, jika konstruksi melibatkan gedung baru yang terletak terpisah dari bangunan yang
menyediakan pelayanan saat ini, maka resiko untuk pasien dan pengunjung cenderung akan
menjadi minimal.

Risiko dievaluasi dengan melakukan asesmen risiko pra-konstruksi, juga

dikenal sebagai PCRA (Pre-Construction Risk Assessment). Pre-Construction Risk
Assessment secara komprehensif dan pro aktif digunakan untuk mengevaluasi risiko
dan kemuadian mengembangkan rencana sehingga pelayanan pasien tetap terjaga
kualitas dan keamanan serta kenyamanannya. ICRA (Infection Control Risk Assessment)
pada konstruksi bangunan adalah pengkajian yang dilakukan terhadap resiko infeksi oleh
Komite PPI Rumah Sakit bila terdapat rencana Renovasi. Konstruksi dan Renovasi
pembagunan gedung baru atau pembagunan kembali bangunan yang ada di rumah sakit, yang
memungkinkan terjadinya infeksi pada pasien, pekerja dan orang yang beraktivitas di rumah
sakit.
Rekomendasi dari komite PPI sangat diperlukan untuk mencegah
terjadinya infeksi akibat aktivitas pembangunan tersebut.
Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek
konstruksi baru, rumah sakit perlu melibatkan semua departemen/unit/instalasi
pelayanan klinis yang terkena dampak dari kontruksi baru tersebut, konsultan
perencana atau manajer desain proyek, Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K-3 RS), Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI RS) dan bagian
lainnya yang diperlukan.

1.2 Pengertian

1. Resiko adalah potensi terjadinyan kerugian yang dapat timbul dari proses
kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang
2. Manajemen resiko ( Risk Management) adalah pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas resiko, dengan tujuan untuk
menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. Suatu proses penilaian untuk
menguji sebuah proses secara rinci dan berurutan, baik kejadian yang aktual maupun
yang potensial beresiko ataupun kegagalan dan suatu yang rentan melalui proses yang
logis, dengan mempriotaskan area yang akan diperbaiki berdasarkan dampak yang
akan ditimbulkan baik aktual maupun potensial dari suatu proses perawatan,
pengobatan ataupun pelayanan yang diberikan.
3. Risk Assessment adalah pencatatan semua risiko yang sudah diidentifikasi, untuk
kemudian dilakukan pemeringkatan (grading) untuk menentukan matriks resiko
dengan kategori merah, kuning dan hijau.
4. PCRA adalah kegiatan mengidentifikasi potensi risiko, dampak dan
pengendalian risiko yang dapat timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi,
rehabilitasi, dan restorasi, meliputi kualitas udara, infection control risk
assesment (ICRA), Utilitas, Kebisingan, getaran, bahan berbahaya, layanan
darurat dan bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan dan
layanan rumah sakit.
5. ICRA merupakan pengkajian yang di lakukan secara kualitatif dan
kuantitatif terhadap risiko infeksi terkait aktifitas pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan serta mengenali ancaman/bahaya dari
aktifitas tersebut
6. Penilaian risiko pengendalian infeksi adalah proses multidisiplin yang berfokus pada
pengurangan risiko dari infeksi ke pasien dengan perencanaan fasilitas desain, dan
konstruksi kegiatan dengan dampak kerja ke pasien atau
 mencegah dan atau meminimalkan dampak proyek dengan menggunakan
matrix (tool untuk menilai risiko)
7. Renovasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan
maksud menggunakan sesuai fungsi tertentu yang tetap kuat atau berubah,
baik arsitektur, struktur maupun utilitas bangunannya
8. Konstruksi adalah suatu kegiatan membangun sarana dan prasarana
sehingga dapat digunakan untuk tujuan tertentu dan memenuhi persayaratan
dan ketentuan yang berlaku
9. Rehabilitasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian
dengan maksud menggunakan untuk fungsi tertentu yang tetap, baik arsitektur
maupun struktur bangunan gedung tetap dipertahankan seperti semula sedang utilitas
dapat berubah
10. Restorasi adalah memperbaiki bangunan yang telah rusak sebagian dengan
maksud menggunakan untuk fungsi tertentu yang dapat tetap atau berubah
dengan tetap mempertahankan arsitektur bangunannya sedangkan utilitas
bangunannya dapat berubah
k. Pembongkaran adalah penghancuran atau perombakan suatu bangunan yang
sudah rusak atau membahayakan
 BAB II
RUANG LINGKUP

Pre construction risk assement (PCRA) di RS. National Hospital adalah kegiatan
mengidentifikasi potensi risiko, dampak dan pengendalian risiko
yang dapat timbul dari kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi dan restorasi serta
pembongkaran meliputi kualitas udara, Infection Control Risk Assessment (ICRA), Utilitas,
Kebisingan, getaran, bahan berbahaya, layanan darurat dan bahaya lain yang
mempengaruhi perawatan, pengobatan dan layanan rumah sakit. Asesmen risiko
harus sudah dilakukan pada waktu perencanaan atau sebelum pekerjaan konstruksi,
renovasi, pembongkaran dilakukan, sehingga pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya
pengurangan risiko terhadap dampak dari konstruksi, renovasi, pembongkaran bangunan
tersebut.
Adapun tujuan Pre Construktion Risk Assessment (PCRA) di RS National Hospital
adalah untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya dampak
kegiatan renovasi, konstruksi , rehabilitasi dan restorasi terhadap pasien, petugas,
pengunjung dan pelaksanan proyek di rumah sakit. Selain itu PCRA juga melakukan
penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindaklanjuti berdasarkan hasil
penilaian skala prioritas. Pada akhir proses penilaian resiko seperangkat
rekomendasi mitigasi risiko (RMR) akan dihasilkan. RMR ini akan ditinjau oleh
individu atau pihak yang menyelesaikan pekerjaan dan akan menjadi bagian dari
dokumentasi proyek.
Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek
konstruksi baru, RS. National Hospital melibatkan semua unit/instalasi
yang terkena dampak dari konstruksi tersebut, konsultan perencana atau manajer
desain proyek. Bagian Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3 RS),
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Bagian Penunjang Rumah Sakit atau
bagian lainnya yang terdampak dengan pekerjaan.
 BAB III
KEBIJAKAN
1. Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya dampak kegiatan renovasi,
konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan pembongkaran terhadap sumber daya
manusia rumah sakit, pasien, keluarga pasien, pengunjung dan pelaksana proyek
maupun lingkungan rumah sakit maka RS National Hospital Surabaya harus
menerapkan proses Pre-Construction Risk assesment (PCRA)
2. Pre-Construction Risk Assessment (PCRA) dilaksanakan sebelum adanya
kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan pembongkaran di
lingkungan RS National Hospital Surabaya, meliputi kualitas udara, pengendalian
infeksi, utilitas, kebisingan, getaran, bahan berbahaya dan beracun, pengobatan
dan layanan rumah sakit
3. Kepala Departemen Penunjang yang bertanggung jawab terhadap suatu pekerjaan
renovasi, konstruksi , rehabilitasi dan restorasi serta pembongkaran sebelum
melakukan pekerjaan tersebut terlebih dahulu harus mengisi formulir laporan
PCRA dan berkoordinasi dengan unit K3-RS, Komite PPI, Manajemen Gedung
dan unit terkait.
4. Khusus untuk pengendalian infeksi dilakukan identifikasi risiko sesuai dengan
formulir ICRA dibawa koordinasi komite PPI
5. Kepala Departemen Penunjang melakukan identifikasi rencana pekerjaan
renovasi, konstruksi , rehabilitasi dan restorasi serta pembongkaran sesuai dengan
formular PCRA, dan menuliskan langkah-langkah pengendalian dari rencana
kegiatan tersebut
6. Formulir PCRA dan formulir ICRA yang telah diisi lengkap diserahkan ke
bagian K3-RS dan Komite PPI
7. Unit K3-RS dan komite PPI melakukan kajian terhadap langkah-langakah
pengendalian risiko yang dilakukan dan berkoordinasi dengan pelaksana
pekerjaan baik pihak Manajemen Gedung maupun Pihak ke III dan instansi
lainnya yang terkait
8. 8. Unit K3-RS dan Komite PPI (untuk pekerjaan level 3 dan 4) memberikan
rekomendasi berdasarkan hasil kajian dan koordinasi dengan pelaksana pekerjaan
dengan rekomendasi PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN
9. Dalam proses pelaksanaan pekerjaan unit K3-RS dan Komite PPI beserta unit
terkait melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pekerjaan yang
sedang berlangsung, apabila tidak sesuai dengan standar K3-RS maka unit K3-RS
berhak memberikan rekomendasi PEKERJAAN DIHENTIKAN
SEMENTARA sampai langkah pengendalian dilakukan sesuai dengan standar.
10. Kegiatan monitoring dan evaluasi dilakukan minimal 1 kali untuk pekerjaan
kurang dari 1 minggu. Sedangkan untuk pekerjaan yang lebih 1 minggu
dilaksanakanmonitoring dan evaluasi setiap minggu.
 BAB IV
TATA LAKSANA

4.1Proses PCRA & ICRA

a. Pada saat tahapan perencanaan kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi,

restorasi dan pembongkaran di lingkungan RS National Hospital Surabaya
dilakukan pengkajian risiko dengan cara pengisian formulir PCRA dan ICRA
dimana unit-unit yang ikut terlibat antara lain Manajemen Gedung, bagian K3-
RS, Komite PPI, Bagian Penunjang, panitia penghapusan/pembongkaran dan
unit terkait
b. Bagian K3-RS dan Komite PPI melakukan pengkajian PCRA dan ICRA
yang dimaksud.
c. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan pembongkaran di
lingkungan RS National Hospital Surabaya yang didalamnya terdapat anggaran
PCRA dan ICRA di teruskan ke KPA dan PPK
d. Setelah ditunjuk pelaksana kegiatan baik melalui proses tender, Penunjukan
langsung (PL), maupun pemilihan, PPK melalui tim teknis menyurati dan
melakukan rapat koordinasi dengan Bagian Penunjang, vendor/pihak ke Tiga
yang telah terpilih, Bagian K3-RS, MANAJEMEN GEDUNG dan unit lainnya
terkait. Rapat ini bertujuan untuk membahas pelaksanaan dan edukasi PCRA
dan ICRA dan pengkajian lainnya serta melengkapi isian Form PCRA dan
ICRA
e. Hasil rapat koordinasi adalah rekomendasi dari unit K3-RS dan komite PPI
untuk pelaksanaan pengerjaan
f. Dalam proses pengerjaan kegiatan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi
dan pembongkaran di lingkungan RS National Hospital Surabaya, bagian K3-
RS dan Komite PPI beserta unit terkait melakukan monitoring dan evaluasi
dengan menggunakan formulir pemantauan PCRA dan ICRA

4.2Cara Pengisian Formulir

4.2.1 PCRA

 Kepala Departemen/ Unit yang bertanggung jawab terhadap suatu

pekerjaan renovasi, konstruksi, rehabilitasi, restorasi dan pembongkaran
sebelum melakukan pekerjaan tersebut terlebih dahulu harus mengisi formulir
laporan PCRA

 Lengkapi pengisisan formulir PCRA dengan mengisi identitas nama/lokasi

pekerjaan, manajer proyek, nomor telepon, tanggal mulai pekerjaan dan
perkiraan jangka waktu pekerjaan
 Kepala Departemen/Unit melakukan identifikasi resiko pekerjaan yang akan
dilaksanakan, meliputi :
1) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah dalam pelaksanaan
pekerjaan/proyek berdampak pada terganggunya kualitas udara, jika iya buat
rencana langkah-langkah pengendalian

2) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah konstruksi secara langsung

akan mempengaruhi area perawatan pasien? Jika iya buat rencana
langkah-langka pengendalian

3) Identifikasi rencana pekerjaan selama kegiatan pekerjaan/proyek

apakah pasokan air, darinase, daya listrik, sistem ventilasi, oksigen,
vacum, katup sprinkle, sistim informasi dan utilitas lainnya akan
mungkin terpengaruh di daerah manapun di luar area kerja, jika iya buat
rencana langkah-langkah pengendalian

4) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegiatan pekerjaan

konstruksi/proyek akan menimbulkan kebisingan yang akan
menganggu penghuni yang berdekatan dengan, diatas atau diabawah
area konstruksi jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian

5) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegaiatan pekerjaan

konstruksi/proyek akan menimbulkan getaran yang akan mengganggu
penghuni yang berdekatan dengan, diatas, atau dibawah area
konstruksi? jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian

6) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pekerjaan cenderung

menghasilkan mengandung bahan berbahaya, jika iya buat rencana
langkah-langkah pengendalian

7) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pekerjaan memiliki potensi untuk

mengahalangi akses emergensi/darurat, jika iya buat rencana langkahlangkah
pengendalian

8) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan

mempengaruhi sistem proteksi kebakaran, jika iya buat rencana
langkah-langkah pengendalian

9) Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan

mempengaruhi sistem pencegah kebakaran, jika iya buat rencana
langkah-langkah pengendalian
 10)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan memerlukan
APAR, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian

11)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah ada penggunaan api (mengelas)

dalam mendukung proyek/pekerjaan, jika iya buat rencana langkahlangkah
pengendalian

12)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah kegiatan proyek/pekerjaan

memerlukan staf dilatih terhadap respon kebakaran, jika iya buat
rencana langkah-langkah pengendalian

13)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah proyek/pekerjaan mempunyai

potensi mempengaruhi jalur keluar yang diperlukan atau perlu jalan keluar
dengan cara lain, jika iya buat rencana langkah-langkah pengendalian

14)Identifikasi rencana pekerjaan, jalur keluar yang terkena tidak dapat

digunakan oleh orang lain selain staf konstrusksi, jika iya buat rencana
langkah-langkah pengendalian
15)Identifikasi rencana pekerjaan, apakah pembersihan puing-puing terkait
pekerjaan dilakukan diluar jam kerja normal, jika iya buat rencana langkah-
langkah pengendalian
16)Formulir PCRA yang telah diisi lengkap diserahkan ke Bagian K3 RS dan
Komite PPI maupun pihak ke III
17)Bagian K3-RS melakukan kajian terhadap langkah-langkah
pengendalian risiko yang dilakukan dan berkoordinasi dengan
pelaksana pekerjaan baik bagian Manajemen Gedung, Penanggungjawab
Proyek maupun Unit yang berkaitan

20)Apabila semua sudah terpenuhi Unit K3-RS memberikan rekomendasi

berdasarkan hasil kajian dan koordinasi dari pelaksana pekerjaan dengan
rekomendasi PEKERJAAN DAPAT DILAKSANAKAN

4.2.2 ICRA

 Kepala satuan kerja yang bertanggung jawab terhadap suatu pekerjaan

pembongkaran/perombakan, pembangunan konstruksi dan renovasi ketika
akan mulai sesuatu pekerjaan pembangunan/renovasi terlebih dahulu harus
mendapatkan rekomendasi tentang kewaspadaan pengendalian infeksi yang
harus diterapkan dari
komite PPI berdasarkan penilaian resiko/ICRA sesuai dengan kelas
risiko pekerjaan tersebut
 Lengkapi pengisian formulir laporan pra konstruksi dengan spesifikasi/jenis
pekerjaan yang akan dilakukan, beri check (V) yang sesuai dengan kolom
type/jenis konstruksi (Tipe A-D) dan kolom kelompok resiko berdasarkan area
pekerjaan konstruksi

 Lingkari kelas resiko pengendalian infeksi pada tabel matriks kelas resiko

 Setelah pengisian formulir laporan pra konstruksi selesai maka ketua

komite PPI memproses izin (Khusus untuk pekerjaan Kelas III dan IV)

 Untuk pekerjaan pembangunan Kelas I dan II , setelah laporan diserahkan

maka kegiatan/pekerjaan konstruksi sudah dapat dimulai segera tanpa
menunggu izin dari komite PPI dengan membawa potongan laporan yang
berisi rekomendasi pengendalian infeksi ke lokasi pekerjaan sebagi pedoman
evaluasi bagi petugas di lokasi pekerjaan

 Penanggung jawab pekerjaan bertanggung jawab memastikan bahawa

seluruh pekerja bangunan mematuhi semua rekomendasi kewaspadaan yang
tertera pada lembar laporan pra konstruksi

 Laporan pra konstruksi untuk pekerjaan pembangunan kelas III dan IV

ditelaah oleh komite PPI dan mengarahkan tim PPI untuk melakukan kajian
lebih lanjut dan memastikan hal-hal berikut menjadi pesyaratan teknis dalam
nota kesepahaman yang harus dipenuhi oleh pihak yang berkaitan dengan
konstruksi meliputi :

1. Memiliki ijin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya
pekerjaan untuk mencegah kontaminasi sistem saluran
3. Pemasangan barrier/ pembatas isolasi area dengan rapat dengan
bahan GRC
4. Area renovasi terbatas hanya pekerja konstruksi dan petugas
yang terlibat saja dan dalam pengawasan petugas keamanan
5. Pertahankan tekanan udara negative di lokasi kerja
menggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA
6. Jangan hilangkan barrier dari area kerja sampai proyek selesai
dan diperiksa oleh PPI serta dibersihkan secara menyeluruh
7. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan HEPA filter
8. Buat ruang anteroom dan pastikan semua personil untuk
melewati area tersebut sehingga mereka divakum menggunakan
alat vakum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area
kerja atau menggunakan baju kerja dari kain / kertas yang
dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja
9. Pel basah dengan desinfektan
 10. Buang material barrier dengan hati-hati untuk meminimalkan
penyebaran kotoran dan debris yang terkait konstruksi
11. Tersedia tempat sampah di area renovasi dan petugas
membuang sampah ke tempatnya
12. Pemasangan tanda “ Sedang Renovasi”
13. Penanganan debu tepat: dengan menggunakan alat penghisap
debu dan sebelum penghancuran dilakukan penyiraman untuk
meminimalkan debu
14. Petugas menggunakan seragam/ berpakaian rapi dan memakai
identitas
15. Pekerjaan meminimalkan adanya kebisingan
16. Melakukan pembersihan pad a area kerja setelah selesainya
pekerjaan( puing diangkut maksimal 1 x 24 jam) Sampah/puing
dikumpulkan dengan baik dan dikemas dalam karung atau
kantong
17. Tidak tampak adanya serangga dan binatang pengganggu
(tikus/ kucing) di area renovasi / konstruksi
18. Lubang pipa dan saluran terbungkus dengan baik
19. Ada alas kaki di pintu masuk renovasi
20. Semua zat kimia sesuai dengan persyaratan dan disimpan di
tempat yang tahan api
21. Semua rambu-rambu atau penanda K3 terpasang dengan baik
22. Semua Identifikasi aspek K3 terpenuhi
23. Setelah proses renovasi selesai, lakukan proses pembersihan
total (pengepelan menggunakan definseftan)
24. Setelah Proses renovasi selesai, bila diperlukan pemeriksaan
kultur ruangan

 Selama pelaksanaan pembangunan dan renovasi, seorang perawat

pencegahan & pengendalian infeksi PPI ditunjuk sebagi anggota tim
pengawasan teknis pekerjaan tersebut.

 PPI melakukan pengawasan secara berkala dan sewaktu-waktu tentang

pelaksanaan rekomendasi pengendalian infeksi sebelum, selama dan setelah
pekerjaan selesai
 Ketua komite PPI mengeluarkan surat rekomendasi berdasarkan hasil kajian
dan monitoring dan evaluasi Tim PPI dengan beberapa pilihan :
1) Pekerjaan DAPAT DILAKSANAKAN
2) Pekerjaan TIDAK DAPAT DIMULAI atau
3) Pekerjaan HARUS DIHENTIKAN, menunggu diterbitkan izin komite
PPI
 BAB V
FORMULIR PCRA dan ICRA

5.1Formulir PCRA
PENILAIAN RISIKO PRA
KONSTRUKSI
(PRE CONSTRUCTION RISK
ASSESSMENT)

Nomor Ijin :
Nama Proyek Pekerjaan : Jenis Pekerjaan : Nama Petugas
Konstruksi Bangunan Pengawas Pekerjaan :
Renovasi Bangunan
Nama Kontraktor : Pembongkaran Bangunan No. Telepon :
Pemeliharaan Bangunan

Tanggal Mulai Pekerjaan : Tanggal Selesai Pekerjaan : Jumlah Hari Kalender :

Catatan :

Jenis Risiko Dinilai :

Gangguan Kualitas Udara Gangguan Sistem Utilitas Kebisingan
Penggunaan B3 & Limbah B3 Gangguan Keamanan Kebakaran Gangguan Keamanan
Gangguan Prosedur Darurat Getaran Gangguan Lainnya

Kemungkinan Pengaruh Proyek Konstruksi Pada :

Pasien Staf Pengunjung Entitas Bisnis Independen
Lingkungan Lainnya

Penilaian Risiko
Dampak Probabilitas
Kategori Skor Kategori Skor
Lokasi Risiko Rendah 1 Rendah 1

Lokasi Risiko 2 Medium 2

Medium
Lokasi Risiko Tinggi 3 Tinggi 3

Lokasi Risiko Sangat 4 Sangat Tinggi 4

Tinggi
Risiko Pra Konstruksi = Skor Dampak x Skor Level Risiko : Tipe Pengendalian :
Probabilitas :
Pengendalian yang Perlu Dilakukan oleh Penyedia Jasa :

Pengendalian Tambahan (jika diperlukan) :

Izin Diminta Oleh : Penilai Risiko : Dilaksanakan Oleh :

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

(Kepala Departemen/Unit) (Tim K3) (Komite PPI) (Pimpinan Proyek)

 5.1.1 Formulir Lampiran PCRA

PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)

Bagian/Instalasi/ Unit Pekerjaan Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Kontraktor & Tim K3 Direktur

Identifikasi
Konsekuensi / Penilaian Risiko Setelah Perbaikan Penanggung Tanggal
No Item Check Kegiatan Bahaya/Aspek Langkah Perbaikan Jenis Pengendalian Risiko Status
Dampak Lingkungan Jawab Penyelesaian
Lingkungan P S R C L R
5.2Formulir ICRA
 5.3 RISK GRADING
Risk Grading atau Penilaian dan Pengkatagorian tingkat resiko adalah metode perhitungan
untuk menentukan tingkatan dari resiko sehingga dapat dilakukan upaya untuk mencegah
atau/dan mengurangi timbulnya kerugian yang tidak diinginkan.
Resiko adalah Potensi kerugian yang bisa diakibatkan apabila terdapat kontak dengan suatu
bahaya
Penilaian dan Kategori adalah hasil perkalian antara nilai frekuensi/ probability dengan nilai
keparahan suatu resiko
5.3.1 Parameter Penentuan Frekuensi/ Probability (P)

Kategori Frekuensi/
Probability Parameter

Sangat Sering(5) Insiden terjadi setiap hari di area tertentu

Sering (4) Insiden terjadi setiap minggu

Pernah terjadi insiden dalam sebulan

Sedang (3) terakhir (1 x dalam sebulan)

Jarang (2) Pernah terjadi sekali dalam setahun terakhir

Sangat jarang terjadi atau pernah terjadi

Sangat jarang (1) setahun yang lalu
 5.3.2 Parameter Penentuan Tingkat Keparahan/Severity (S)

Kategori Keparahan Parameter

1. Lebih dari satu kejadian fatal
2. Kerusakan properti yang tidak dapat diperbaiki
Catastrophic (Sangat Berat) (5) 3. Berhentinya proses pelayanan

1. Kejadian fatal tunggal

Fatal (Berat) (4) 2. Kerusakan peralatan berat

1. Cacat permanen
Moderate (Sedang) (3) 2. Absensi > 4 hari kerja

1. Cidera non cacat

Ringan (2) 2. Absesn 1-4 hari kerja

1. Cidera dengan atau tanpa penanganan P3K

2. Gangguan kesehatan ringan
Sangat Ringan (1) 3. Tidak menyebabkan absensi

5.3.3 Penilaian Risk ( R = P x S )

Keparahan
Sanga

Sanga
Sedan
Ringa
Ringa

Berat

Berat
n

g
t

Sangat
Sedang Tinggi Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering

Sering Sedang Sedang Tinggi Tinggi Ekstrim

Sedang Rendah Sedang Sedang Tinggi Ekstrim

Probability

Jarang Rendah Sedang Sedang Tinggi Tinggi

Sangat
Rendah Rendah Sedang Sedang Tinggi
Jarang

5.3.4 Tindak Lanjut Penilaian

Rendah Perlu Aturan/Prosedur/Rambu

Sedang Perlu Tindakan Langsung

Tinggi Perlu Perencanaan Pengendalian

Ekstrim Perlu Perhatian Manajemen Atas