FORM PELAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA (FORM B-1)

JENIS BENCANA

Gempa Bumi

■ DESKRIPSI BENCANA

Gempa bumi terjadi karena Halmahera selatan, termasuk kawasan seismic aktif dan
kompleks, berarti Halmahera selatan, memang sering terjadi gempa yang tercermin dari peta
seismisitas regional dengan klaster aktivitas gempa cukup padat

■LOKASI BENCANA

1. Dusun : -
2. Desa/Kelurahan: Ranga-Ranga
3. Kecamatan : Gane Timur
4. Kabupaten/Kota:
5. Propinsi : Maluku Utara
6. Letak Geografi
a. Pegunungan (x)
b. Pulau/Kepulauan.
c. Pantai
d. Lain-lain dataran tinggi
■ WAKTU KEJADIAN

16/06/2019

Pukul 19.40 wib

JUMLAH KORBAN

1. Meninggal: 4 jiwa
2. Hilang : - jiwa
3. Luka Berat: 2 jiwa
4. Luka Ringan: 49 jiwa
5. Pengungsi: 3104 jiwa
6. Lokasi Pengungsian: 15 titik
FASILITAS UMUM

■ Akses ke lokasi kejadian bencana: Mudah dijangkau, menggunakan....

• Sukar, karena akses jalan terputus

■ Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan: HP

Keadaan jaringan listrik :

• Baik (x)

• Terputus

• Belum tersedia/belum ada

SARANA KESEHATAN YANG RUSAK

Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan

Sarana Kesehatan Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan

Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS V V
b. Puskesmas V V
c. Pustu -
d. Gudang -
Farmasi
e. Polindes -
2.Sumber air bersih yang digunakan :

- Cukup (x)
- Tidak cukup
 UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
- Berkoordinasi dengan Dinkes Kab. Sumedang dan Dinkes Prov. Jabar Evakuasi
warga terdampak
18/06/2018

Kepala Puskesmas

Maluku Utara

Ttd

NIP.

FORM PELAPORAN KEJADIAN BENCANA MELALUI SMS (FORM B-4)

Tanggal/bulan/tahun (TBT): 18/06/2018

Jenis Bencana (JB) : Gempa Bumi

Lokasi Bencana (LOK) : Maluku Utara

Waktu Kejadian Bencana (PKL): 19.40 wib

Jml Penduduk Terancam (PAR) : jiwa Jml Korban

 Meninggal (MGL) : 4 org

 Hilang (HLG) : - org
 Luka Berat (LB): 2 org
  Luka Ringan (LR): 49 org
 Di Rawat
Puskesmas (RWP): - org

Rumah Sakit (RWS): - org

FORM PELAPORAN PENILAIAN KEBUTUHAN CEPAT KESEHATAN (FORM B-
2)

A. JENIS BENCANA :
Gempa Bumi
B. DESKRIPSI BENCANA :
Halmahera Selatan,termasuk kawasan seismik aktif dan kompleks. Wilayah aktif,
bearti Halmahera Selatan memang sering terjadi gempa yang tercemin dari peta
seismisitas regional dengan klaster aktivitas gempa cukup padat.
C. LOKASI BENCANA
1. Dusun :
2. Desa/Kelurahan : Desa Ranga- Ranga
3. Kecamatan : Kecamatan Gane Timur
4. Kabupaten/Kota : Halmahera Selatan
5. Propinsi : Maluku Utara
6. Letak Geografis : a. Pegunungan (v)
b. Pantai
c. Pulau/Kepulauan
d. lain-lain (sebutkan)
D. WAKTU KEJADIAN BENCANA : 16 Juli 2019
PUKUL : 06.00 WIB
E. JUMLAH PENUDUK YANG TERANCAM
- Jiwa - KK
F. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal : 4 Jiwa
2. Hilang : - Jiwa
3. Luka Berat : 2 Jiwa
4. Luka Ringan : 49 Jiwa
5. Pengungsi : 3.104 Jiwa
Lokasi Pengungsian : tersebar di 15 titik
Jumlah kelompok rentan pada pengungsi :
 Bayi : - Jiwa
 Balita : - Jiwa
 Ibu Hamil : - Jiwa
 Ibu Menyusui : - Jiwa
  Lansia : - Jiwa
6. Jumlah korban yang dirujuk ke :
 Puskesmas
Jumlah : - Jiwa
 Rumah Sakit
Jumlah : - Jiwa
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK
1. Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan

Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan

Sarana Kesehatan
Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS v v
b. Puskesmas v v
c. Pustu
d. Gudang
Farmasi
e. Polindes

2. Sumber Air Bersih :

a. Sumur gali : buah
b. SPT : buah
c. PMA : buah
d. PAH : buah
e. Perpipaan : buah
f. Lain-lain (sebutkan) : 2 unit mobil tangki air, 2 unit hidran umum,profil tank
18
unit
3. Sarana Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan
a. Jamban Keluarga : - buah
b. MCK : 150 buah
c. Lain-lain (sebutkan) : 18 unit genset, 90 unit tenda darurat
H. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian bencana :
 Mudah dijangkau,menggunakan
 Sukar, karena akses jalan terputus (v)
2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan HP
3. Keadaan jaringan listrik
 Baik (v)
 Terputus
 Belum tersedia/belum ada
 FORM PELAPORAN PERKEMBANGAN
(FORM B-3)
Tanggal/Bulan/Tahun : 14/7/2019

Jenis Bencana : Gempa Bumi

Lokasi Bencana : Halmahera Selatan, Maluku Utara

Waktu Bencana : 16.10 WIB

JUMLAH KORBAN

1. Meninggal : 4 jiwa,

Balita : - Jiwa

2. Hilang : - jiwa

3. Luka Berat : 2 jiwa

4. Luka Ringan : 49 jiwa

5. Pengungsi : 3.104 jiwa

6. Lokasi Pengungsian : tersebar di 15 titik

7. Jumlah kelompok rentan pada pengungsi :

 Bayi : - Jiwa
 Balita : - Jiwa
 Ibu Hamil : - Jiwa
 Ibu Menyusui : - Jiwa
 Lansia : - Jiwa
8. Jumlah Korban yang di rujuk ke :
 Puskesmas
Jumlah : - Jiwa
 Rumah Sakit
Jumlah : - Jiwa
B. PERKEMBANGAN KONDISI KESEHATAN KORBAN

1. Jumlah Korban

Fasilitas Korban Korban Korban Korban Ket.

Kesehatan Masih Meninggal Pulang Dirujuk
Dirawat
Rumah Sakit 51 4 51 0 -

2. Jenis Penyakit Rawat Jalan di Fasilitas Kesehatan (RS, Puskesmas, Posko

Kesehatan)

No Diagnosa Umur Sex

0-5 th > 5th Jumlah L P Jumlah
1. - - - - - - -

3. Jenis Penyakit Rawat Inap di Fasilitas Kesehatan (RS, Puskesmas, Posko

Kesehatan)

No Diagnosa Umur Sex

0-5 th > 5th Jumlah L P Jumlah
1. - - - - - - -

C. Upaya penanggulangan yg telah dilakukan

1. Penanganan korban oleh puskesmas
2. Penanganan korban oleh rumah sakit
3. Penanganan lokasi bencana oleh BNPB dan relawan
D. Bantuan segera yg diperlukan
1. Obat-obatan
2. Tenda Pengungsian
3. Makanan
4. Pakaian
E. Rencana tindak lanjut
1. Koordinasi dengan Dinkes kab. Labuha dan Dinkes Prov. Maluku
2. Koordinasi dengan pemerintahan Maluku
Mengetahui, 16/07/2019

Kepala Dinkes Kab. Sumedang Petugas yang melaporkan

______________ _________________

NIP. NIP.