* FORM LAPORAN AWAL KEJADIAN BENCANA

A. JENIS BENCANA

B. DESKRIPSI BENCANA

C. LOKASI BENCANA
1. Dusun :

2. Desa :

3. Kecamatan : TOJO

4. Kabupaten / Kota : TOJO UNA - UNA

5. Provinsi : SULAWESI TENGAH

6. Letak Goografis :
a. Pengunungan
b.Pulau / Kepulauan
c. Pantai
d. Lain- lain

D. WAKTU KEJADIAN
Tanggal :
Pukul :

E. JUMLAH KORBAN
1. Meninggal :.................... Jiwa
2. Hilang :.....................Jiwa
3. Luka Berat :.....................JIwa
4. Luka Ringan :.....................Jiwa
5. Jumlah Penduduk :.....................Jiwa
6. Pengunggsi :.....................Jiwa
7. Lokasi Penggungsi :.....................Jiwa

F. FASILITAS UMUM
1. Akses ke lokasi kejadian bencana
Mudah dijangkau mengunakan kendaraan roda dua dan empat
Sukar, Karena.................
2. Jalur Komunikasi yang masih dapat digunakan : Handpone
3. Keadaaan Jaringan Listrik
Baik
Terputus
Belum Tersedia / Belum Ada
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK
1. Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan
Kondisi Bangunan Fungsi Pelayanan
Sarana Kesehatan
Rusak Tidak Ya Tidak

a. Rumah Sakit

b. Puskesmas

c. Pustu

d. Gudang Farmasi

e. Poskesdes

2. Sumber Air Bersih yang digunakan :

Cukup
Tidak Cukup

H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1.

2.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Uekuli Pengelola Program Surveilance

FAOZIAH,SST OCTAVIANI,SKM
NIP. 19711210 199203 2 007 NIP. 19841029 200502 2 001