Disusun Oleh :
ANNISA HASNA YUANIHSAN
P1337420919058
DO :
TD : 120/90 mmHg JANTUNG : HB : 12,0 gr/dL
N : 88x/menit HT : 36,5 %
Inspeksi :ictus cordis tidak nampak.
RR : 22x/menit GOL DARAH : 0
BB : 80 kg Palpasi :ictus cordis teraba di EKG : sinus rythem
CATATAN LAIN : intercosta V midklavikula. PT : 12 detik
Klien tampak tegang, Perkusi : terdapat suara redup . ATT : 22 detik
IV LINE : RL 20tpm
Belum pernah Auskultasi: terdengar bunyi jantung I
NGT :-
menjalani tindakan dan II, tidak ada murmur
KATETER : terpasang
operasi sebelumnya, dan gallop.
karteter dengan jumalah urin 100
tidak mengonsumsi
cc
obat-obatan PARU : DIAGNOSA KEPERAWATAN
sebeleum oprasi Inspeksi : bentuk dada simetris,
selain dari RS, tidak a. Pre Operasi
frekuensi pernafasan 22
1. Resiko kekurangan volume
mengonsumsi jamu, x/menit, tidak terdapat
cairan
tidak ada riwayat otot bantu pernafasan. 2. Ansietas berhubungan dengan
hipertensi ataupun Palpasi : taktil fremitus teraba status kesehatan saat ini
hipotensi, tidak ada sama kuat, tidak ada
riwayat gula darah nyeri tekan, tidak ada
tinggi dan penyakit benjolan.
jantung. Tidak ada Perkusi : suara sonor pada semua
riwayat alergi obat lapang paru
ataupun makanan. Auskultasi: suara nafas vesikuler.
ABDOMEN :
Leopold I : teraba bulat lunak tidak
melenting (bokong), TFU:
40 cm
Leopold II : bagian kanan teraba
tahanan memanjang ada
tahanan. Bagian kiri teraba
bagian-bagian kecil
(ekstremitas).
Leopold III : bagian terbawah teraba
bulat, keras,melenting, tidak
bisa digoyangkan
Leopold IV : bagian terbawah
(kepala) sudah masuk PAP
EKSTREMITAS :
Ekstremitas atas :Tangan kanan
terpasang infus
RL 20 tpm, tidak
terdapat
kelemahan
anggota gerak
atas.
Ekstremitas bawah :Kaki tampak
udem, tidak ada
lesi , tidak ada
kelemahan
anggota gerak
bawah.
1. Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
keperawatan
1. 18 Oktober Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
Ansietas
2019 tindakan kecemasan pasien
berhubungan 2. Dorong klien
15.35 WIB keperawatan
dengan untuk
selama 15 menit
ancaman mengekspresikan
diharapkan cemas
berkurang dengan ketakutan atau
status
kriteria hasil : kekhawatiran yang
kesehatan
Terbina dialami
saat ini 3. Berikan
hubungan saling
informasi yang
percaya antara
membantu
pasien dan perawat
menyingkirkan
Pasien dapat
kekhawatiran klien
mengekspresikan
4. Pertahankan
ketakutan atau
komunikasi
kekhawatiran
terbuka dengan
tentang
klien
pembedahan yang 5. Libatkan peran
akan dihadapinya dari keluarga atau
Pasien dapat sahabat klien,
Menggunakan sepanjang
teknik relaksasi memungkinkan
6. Ajarkan teknik
untuk
relaksasi
menurunkan
7. Kolaborasi
cemas
dengan tim medis
Pasien
untuk pemberian
mengungkapkan
medikasi pre-
bahwa tingkat
anesthesi
kecemasannya
8. Kaji tekanan
sudah hilang
darah, status
atau berkurang
pernapasan, nadi
Pasien
dan status
mengatakan siap
psikologis pasien
untuk menjalani
operasi.
2. Implementasi Keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 18 Oktober 1. Mengkaji tingkat S: Pasien mengatakan merasa
2019 kecemasan pasien dan takut dan cemas
15.40 WIB mendorong klien untuk O:
mengekspresikan Pasien mengalami
ketakutan atau tingkat kecemasan sedang
Pasien
kekhawatiran yang
mengekspresikan
dialami,
kecemasan dengan
mengatakan secara verbal,
pasien komunikatif
S: pasien mengatakn sedikit
merasa tenang setelah
diberikan informasi
2. Memberikan
informasi yang
O: Pasien mengontrol cemas
membantu
dengan beristigfar dan napas
menyingkirkan
dalam
kekhawatiran klien,
Mempertahankan
S: pasien mengatakan sedikit
komunikasi terbuka
takut
dengan klien
O: Pasien tampak tegang, raut
wajah gelisah dan cemas
3. Mengajarkan
TD : 120/90 mmHg
teknik relaksasi
HR : 88 x/menit
(Istigfar)
RR : 20 x/menit
4. Mengkaji tekanan
darah, status
pernapasan, nadi dan
status psikologis pasien
3. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
18 Oktober S : klien mengatakan mengerti dan jelas
Ansietas berhubungan
2019 mengenai prosedur yang akan dijalani,
dengan ancaman
15.45 WIB dapat mengatur pernafasan dan
status kesehatan saat
ketegangan dengan rileksasi nafas dalam
ini
O:
- Klien tampak sedikit lebih rileks
- Nadi: 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Klien dapat melakukan teknik
rileksasi nafas dalam dengan benar
P : Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan operasi
TGL OPERASI : 18 Oktober 2019 TEKNIK ANASTESI JENIS OBAT OBAT LAIN
WAKTU : 15.50 WIB Anastesi Regional (Spinal) Bunaskan -
2. 16 DS : - Resiko 18
Oktober DO : infeksi Oktober
2019 Tampak luka insisi berhubungan 2019
pada abdomen dengan
15:55 sepanjang 15 cm prosedur
Leukosit : 12.02 pembedahan
ribu/mm3 dan trauma
jaringan
2. Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. 18 Oktober Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-
2019 perdarahan tindakan tanda perdarahan
berhubungan keperawatan 2. Monitor TTV
16:00 dengan cedera selama 1x24 jam 3. Beri cairan sesuai
vaskuler akibat diharapkan klien kebutuhan
insisi bedah. tidak mengalami 4. Monitor input dan
perdarahan, output
dengan kriteria 5. Kolaborasi
hasil : pemberian obat
TTV dalam anti perdarahan
batas normal 6. Dep perdarahan
TD 120/80 dengan kassa
mmHg 7. Hentikan
Tidak terjadi perdarahan dengan
perdarahan cutter
yang berlebih
pada saat
operasi
berlangsung
perdarahan >
500 cc
2. 18 Oktober Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Cuci tangan
2019 b.d prosedur tindakan sebelum
pembedahan keperawatan melakukan
16:00 dan trauma selama 3x24 jam tindakan
jaringan diharapkan klien 2. Monitor TTV klien
terhindar dari 3. Hindarkan / batasi
infeksi, dengan prosedur invasif
kriteria hasil : dan jaga aseptik
TTV dalam setiap prosedur
batas normal
TD : 120/80
mmHg, HR :
80x/m, RR :
22 x/m, suhu :
36,5 – 37,5 oC
Tidak ada
instrument
atau kassa
yang tertinggal
di lokasi
pembedahan
Prinsip steril
tetap terjaga
3. Implementasi Keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 18 Oktober 1. Memonitor tanda-tanda 1. S:-
2019 perdarahan O: Klien mengalami
perdarahan, darah yang
16:05 keluar -/+500cc
2. S:-
2. Memonitor TTV O: TD : 90/67 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36º C
SaO2 : 100 %
3. S : -
3. Memonitor input dan output O: Input : cairan infus
asering 2 flabot
(1000cc)
Outoput : darah
dalam suction 500 cc ,
air ketuban 100 cc,
kateter urine 100 cc
S:-
4. Kolaborasi pemberian anti O : Obat asam tranexamat
perdarahan 500mg masuk melalui IV
2. 18 Oktober 1. Melakukan teknik steril 1. S: -
2019 padsetiap tindakan O: Teknik aseptic telah
2. Memonitor tanda-tanda dilakukan, membatasi
16:05 infeksi pada klien mobilisasi keluar
3. Membatasi prosedur invasif masuk ruangan saat
lainnya operasi sedang
berlangsung
2. S:-
O:
Suhu 36 C
Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
Leukosit : 12.02
ribu/mm3
3. S:
O: insisi pada abdomen
sepanjang 15 cm
4. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
18 Oktober 2019 Risiko perdarahan S:-
berhubungan dengan O:
16:10
cedera vaskuler Klien mengalami
perdarahan, darah yang
akibat insisi bedah.
keluar -/500cc
TD : 13070 mmHg
HR : 98 x/menit
RR : 26x/menit
Suhu : 36,8º C
SaO2 : 100 %
A :Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
18 Oktober 2019 Resiko infeksi S:-
berhubungan dengan O:
16:10
prosedur Tidak ada tanda-tanda
Leukosit : 12.02
ribu/mm3
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
4. POST OPERASI
1. Data objektif :
Ny. D dipindahkan ke recovery room pada pukul 16.30, post tindakan
SC dengan spinal anastesi, dengan tanda-tanda vital:
- TD : 136/78 mmHg RR : 24 x/m
HR : 90 x/menit SaO2:96
%
2. Bromage Score
No. Kriteria Skala
1. Dapat mengangkat tungkai bawah 0
2. Tidak dapat menekuk lutut, tetapi dapat mengangkat kaki 1
3. Tidak dapat mengangkat tungkai bawah, tetapi dapat 2
menekuk lutut
4. Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
SKOR 2
1. Daftar masalah
No Tgl/jam Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan Teratasi
1. 18 Oktober DS : Klien Hipotermi b.d 18 Oktober
2019 mengatakan badan transfer suhu 2019
16.35 terasa dingin (dingin) konfeksi
DO : berlebihan
- Klien tampak
menggigil
- Suhu tubuh
35˚C
- Akral teraba
dingin, wajah pucat
2. Rencana keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
keperawata
n
1. 18 Oktober Hipotermi Setelah dilakukan 1. Monitor
2019 b.d transfer tindakan keperawatan suhu tubuh
16:35 suhu selama 1 jam klien
(dingin) diaharapkan hipotermi 2. Monitor
konfeksi tidak terjadi, dengan warna dan
berlebihan kriteria hasil : suhu kulit
- Suhu tubuh 3. Tingkatk
dalam rentang normal an intake
36,5-37,5 cairan dan
nutrisi
4. Selimuti
pasien utuk
mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
3. Tindakan keperawatan
No Tgl / jam Tindakan Respon Ttd
keperawatan
1. 18 Oktober 2019 1. Monitor 1. S: Klien
16:40 suhu tubuh klien mengatakan badan
2. Monitor terasa dingin
warna dan suhu O: klien tampak
kulit menggigil
3. Tingkatk 2. S: -
an intake cairan O: Akral teraba dingin
dan nutrisi dan wajah tampak pucat
4. Selimuti 3. S :-
pasien utuk O : Loading infus RL
mencegah 4. S: Klien
hilangnya mengatakan badan
kehangatan mulai terasa hangat
O: Klien menggunakan
dua selimut tebal
4. Catatan perkembangan
Tgl/ jam Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
18 Oktober Hipotermi b.d S: Klien mengatakan badan terasa dingin
2019 transfer suhu O:
16.50 (dingin) - Klien tampak menggigil
konfeksi - Suhu tubuh 35˚C
berlebihan - Akral teraba dingin, wajah pucat
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi