Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF G2P1aA0

ATERM PRO SC GAGAL INDUKSI DENGAN TINDAKAN OPERATIF


SECTIO CAESAREA PADA Ny.D
DI RUANG IBS RS KEN SARAS

Disusun Oleh :
ANNISA HASNA YUANIHSAN
P1337420919058

PRODI PROFESI NERS KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. D


Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 27 th
No RM : -
Ruang : IBS
Jenis operasi : Mayor
Operator : Dr. B
Perawat Anastesi : Perawat T
Perawat Asisten : Perawat R
Perawat Sirkuler : Perawat I
Perawat Scrub : Perawat S
Diagnosa Pre op : G2P1A0 aterm pro SC gagal induksi
Tindakan operasi : Sectio Caesarea

II. PRE OPERASI


a. Pengkajian
DS : Pasien mengatakan setelah di induksi, pasien merasakan tanda-tanda akan
melahirkan seperti terasa mulas secara terus menerus, kenceng-kenceng
pada perut sebentar kemudian hilang , hanya merasakan sekali dua kali saja
dan tidak kuat serta tidak bertahan lama, pasien hanya merasakan pegal
pada pinggang, tidak ada cairan yang keluar dari jalan lahir. Merasa sangat
cemas menghadapi proses persalinan karena persalinan pertama pasien
berlangsung secara normal.

DO :
TD : 120/90 mmHg JANTUNG : HB : 12,0 gr/dL
N : 88x/menit HT : 36,5 %
Inspeksi :ictus cordis tidak nampak.
RR : 22x/menit GOL DARAH : 0
BB : 80 kg Palpasi :ictus cordis teraba di EKG : sinus rythem
CATATAN LAIN : intercosta V midklavikula. PT : 12 detik
Klien tampak tegang, Perkusi : terdapat suara redup . ATT : 22 detik
IV LINE : RL 20tpm
Belum pernah Auskultasi: terdengar bunyi jantung I
NGT :-
menjalani tindakan dan II, tidak ada murmur
KATETER : terpasang
operasi sebelumnya, dan gallop.
karteter dengan jumalah urin 100
tidak mengonsumsi
cc
obat-obatan PARU : DIAGNOSA KEPERAWATAN
sebeleum oprasi Inspeksi : bentuk dada simetris,
selain dari RS, tidak a. Pre Operasi
frekuensi pernafasan 22
1. Resiko kekurangan volume
mengonsumsi jamu, x/menit, tidak terdapat
cairan
tidak ada riwayat otot bantu pernafasan. 2. Ansietas berhubungan dengan
hipertensi ataupun Palpasi : taktil fremitus teraba status kesehatan saat ini
hipotensi, tidak ada sama kuat, tidak ada
riwayat gula darah nyeri tekan, tidak ada
tinggi dan penyakit benjolan.
jantung. Tidak ada Perkusi : suara sonor pada semua
riwayat alergi obat lapang paru
ataupun makanan. Auskultasi: suara nafas vesikuler.
ABDOMEN :
Leopold I : teraba bulat lunak tidak
melenting (bokong), TFU:
40 cm
Leopold II : bagian kanan teraba
tahanan memanjang ada
tahanan. Bagian kiri teraba
bagian-bagian kecil
(ekstremitas).
Leopold III : bagian terbawah teraba
bulat, keras,melenting, tidak
bisa digoyangkan
Leopold IV : bagian terbawah
(kepala) sudah masuk PAP

EKSTREMITAS :
Ekstremitas atas :Tangan kanan
terpasang infus
RL 20 tpm, tidak
terdapat
kelemahan
anggota gerak
atas.
Ekstremitas bawah :Kaki tampak
udem, tidak ada
lesi , tidak ada
kelemahan
anggota gerak
bawah.

PREMEDIKASI : Cefotaxime 1gr (iv)


Asam Tranexamat 250 mg (iv)
PRODUK DARAH : -

RIWAYAT ALERGI : Tidak ada


RO/DIAGNOSTIK : -
1. Persiapan Operasi
a. Identitas pasien dan prosedur telah dikonfirmasi.
b. Marking telah dilakukan pada lembar pemeriksaan fisik.
c. Informed consent telah ditanda tangani oleh pasien sendiri.
d. Telah dikonfirmasi bahwa pasien tidak memiliki alergi.
e. Pasien telah berpuasa sejak pukul 07.00 pagi, sehingga puasa telah
dilakukan selama ± 8 jam.
2. Daftar masalah
No Tgl . jam Data fokus Diagnosa Tgl teratasi Ttd
keperawatan
1 18 Oktober DS : Klien mengatakan 18 Oktober
Ansietas
2019 merasa cemas 2019
berhubungan
15.30 WIB menghadapi proses
dengan status
operasi.
kesehatan saat
DO :
ini
- Klien belum
pernah menjalani
operasi sebelumnya
- Pasien tampak
tegang, wajah pasien
tampak cemas dan
gelisah
- HR: 88 x/menit
- RR : 22x/menit

1. Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
keperawatan
1. 18 Oktober Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
Ansietas
2019 tindakan kecemasan pasien
berhubungan 2. Dorong klien
15.35 WIB keperawatan
dengan untuk
selama 15 menit
ancaman mengekspresikan
diharapkan cemas
berkurang dengan ketakutan atau
status
kriteria hasil : kekhawatiran yang
kesehatan
 Terbina dialami
saat ini 3. Berikan
hubungan saling
informasi yang
percaya antara
membantu
pasien dan perawat
menyingkirkan
 Pasien dapat
kekhawatiran klien
mengekspresikan
4. Pertahankan
ketakutan atau
komunikasi
kekhawatiran
terbuka dengan
tentang
klien
pembedahan yang 5. Libatkan peran
akan dihadapinya dari keluarga atau
 Pasien dapat sahabat klien,
Menggunakan sepanjang
teknik relaksasi memungkinkan
6. Ajarkan teknik
untuk
relaksasi
menurunkan
7. Kolaborasi
cemas
dengan tim medis
 Pasien
untuk pemberian
mengungkapkan
medikasi pre-
bahwa tingkat
anesthesi
kecemasannya
8. Kaji tekanan
sudah hilang
darah, status
atau berkurang
pernapasan, nadi
 Pasien
dan status
mengatakan siap
psikologis pasien
untuk menjalani
operasi.

2. Implementasi Keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 18 Oktober 1. Mengkaji tingkat S: Pasien mengatakan merasa
2019 kecemasan pasien dan takut dan cemas
15.40 WIB mendorong klien untuk O:
mengekspresikan  Pasien mengalami
ketakutan atau tingkat kecemasan sedang
 Pasien
kekhawatiran yang
mengekspresikan
dialami,
kecemasan dengan
mengatakan secara verbal,
pasien komunikatif
S: pasien mengatakn sedikit
merasa tenang setelah
diberikan informasi
2. Memberikan
informasi yang
O: Pasien mengontrol cemas
membantu
dengan beristigfar dan napas
menyingkirkan
dalam
kekhawatiran klien,
Mempertahankan
S: pasien mengatakan sedikit
komunikasi terbuka
takut
dengan klien
O: Pasien tampak tegang, raut
wajah gelisah dan cemas
3. Mengajarkan
TD : 120/90 mmHg
teknik relaksasi
HR : 88 x/menit
(Istigfar)
RR : 20 x/menit

4. Mengkaji tekanan
darah, status
pernapasan, nadi dan
status psikologis pasien
3. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
18 Oktober S : klien mengatakan mengerti dan jelas
Ansietas berhubungan
2019 mengenai prosedur yang akan dijalani,
dengan ancaman
15.45 WIB dapat mengatur pernafasan dan
status kesehatan saat
ketegangan dengan rileksasi nafas dalam
ini
O:
- Klien tampak sedikit lebih rileks
- Nadi: 88 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Klien dapat melakukan teknik
rileksasi nafas dalam dengan benar

A : Masalah keperawatan Ansietas


berhubungan dengan ancaman status
kesehatan saat ini belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi :
1. Lakukan operasi
TGL OPERASI : 18 Oktober 2019 TEKNIK ANASTESI JENIS OBAT OBAT LAIN
WAKTU : 15.50 WIB Anastesi Regional (Spinal) Bunaskan -

POSISI : Supinasi Vertebra L3 dan L4

JUMLAH INSTRUMEN : INDUKSI OKSIGEN : -


63S OBAT :
INSTRUMEN PRE INTRA POST Premedikasi :
1. Spatel 1 1 1  Cefotaxime 1gr (iv)
2. Langen back
2 2 2  Asam Tranexamat 250 mg (iv)
3. Alis klem
4. Scalpel blades no 4 1 1 1
5. Scalpel blades no 3
1 1 1 Analgesik post op :
6. Pinset anatomis : sedang 1; kecil 1
7. Pinset sirugis : sedang 1 ; kecil 1 1 1 1  Ketorolac 3 x 1 amp
8. Duk klem
2 2 2
9. Ovarium klem
10. Gunting jaringan 2 2 2
11. Gunting benang
6 6 6
12. Nalpudel
13. Pean 6,5 inch 6 6 6
14. Pean 7 inch
2 2 2
15. Koker 7 inch
16. Koker 8 inch 1 1 1
17. Koker 9,5 inch
2 2 2
18. Ioderm 4 4 4
19. Jarum jahit set
2 2 2
20. Kassa
1 1 1
2 2 2
1 1 1
1 1 1
1 1 1
30 30 30
BAHAN HABIS PAKAI
ALAT PRE INTRA POST

Handscoon steril 4psg 4psg 4psg


Povidon iodine 100 cc 100 cc 100 cc
NaCl 0,9% 100 cc 100 cc 100 cc

BALANCE CAIRAN MASUK Koloid 500 cc TOTAL MASUK 500 cc


KELUAR Perdarahan 300 cc
1. Daftar Masalah
Diagnosa Tgl
No Tgl/jam Data Fokus Ttd
keperawatan Teratasi
1. 18 DS : - Risiko 18
Oktober DO : perdarahan Oktober
2019 - Tampak adanya luka berhubungan 2019
eksisi pada abdomen dengan
15:55 - TD : 130/90mmHg cedera
- Nadi : 98 x/menit vaskuler
- RR : 26 x/menit akibat insisi
- Terdapat darah sebanyak bedah.
500 cc dalam
penampung suction

2. 16 DS : - Resiko 18
Oktober DO : infeksi Oktober
2019  Tampak luka insisi berhubungan 2019
pada abdomen dengan
15:55 sepanjang 15 cm prosedur
 Leukosit : 12.02 pembedahan
ribu/mm3 dan trauma
jaringan

2. Rencana Keperawatan
No Tgl / jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. 18 Oktober Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-
2019 perdarahan tindakan tanda perdarahan
berhubungan keperawatan 2. Monitor TTV
16:00 dengan cedera selama 1x24 jam 3. Beri cairan sesuai
vaskuler akibat diharapkan klien kebutuhan
insisi bedah. tidak mengalami 4. Monitor input dan
perdarahan, output
dengan kriteria 5. Kolaborasi
hasil : pemberian obat
 TTV dalam anti perdarahan
batas normal 6. Dep perdarahan
TD 120/80 dengan kassa
mmHg 7. Hentikan
 Tidak terjadi perdarahan dengan
perdarahan cutter
yang berlebih
pada saat
operasi
berlangsung
perdarahan >
500 cc
2. 18 Oktober Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Cuci tangan
2019 b.d prosedur tindakan sebelum
pembedahan keperawatan melakukan
16:00 dan trauma selama 3x24 jam tindakan
jaringan diharapkan klien 2. Monitor TTV klien
terhindar dari 3. Hindarkan / batasi
infeksi, dengan prosedur invasif
kriteria hasil : dan jaga aseptik
 TTV dalam setiap prosedur
batas normal
 TD : 120/80
mmHg, HR :
80x/m, RR :
22 x/m, suhu :
36,5 – 37,5 oC
 Tidak ada
instrument
atau kassa
yang tertinggal
di lokasi
pembedahan
 Prinsip steril
tetap terjaga

3. Implementasi Keperawatan
No Tgl / jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 18 Oktober 1. Memonitor tanda-tanda 1. S:-
2019 perdarahan O: Klien mengalami
perdarahan, darah yang
16:05 keluar -/+500cc
2. S:-
2. Memonitor TTV O: TD : 90/67 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36º C
SaO2 : 100 %

3. S : -
3. Memonitor input dan output O: Input : cairan infus
asering 2 flabot
(1000cc)
Outoput : darah
dalam suction 500 cc ,
air ketuban 100 cc,
kateter urine 100 cc
S:-
4. Kolaborasi pemberian anti O : Obat asam tranexamat
perdarahan 500mg masuk melalui IV
2. 18 Oktober 1. Melakukan teknik steril 1. S: -
2019 padsetiap tindakan O: Teknik aseptic telah
2. Memonitor tanda-tanda dilakukan, membatasi
16:05 infeksi pada klien mobilisasi keluar
3. Membatasi prosedur invasif masuk ruangan saat
lainnya operasi sedang
berlangsung

2. S:-
O:
 Suhu 36 C
 Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
 Leukosit : 12.02
ribu/mm3

3. S:
O: insisi pada abdomen
sepanjang 15 cm

4. Catatan Perkembangan
Diagnosa
Tgl/ jam Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
18 Oktober 2019 Risiko perdarahan S:-

berhubungan dengan O:
16:10
cedera vaskuler  Klien mengalami
perdarahan, darah yang
akibat insisi bedah.
keluar -/500cc
 TD : 13070 mmHg
 HR : 98 x/menit
 RR : 26x/menit
 Suhu : 36,8º C
 SaO2 : 100 %

A :Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi
18 Oktober 2019 Resiko infeksi S:-

berhubungan dengan O:
16:10
prosedur  Tidak ada tanda-tanda

pembedahan dan infeksi

trauma jaringan Suhu 36,8 C

 Leukosit : 12.02
ribu/mm3

A: Masalah teratasi

P: Pertahankan intervensi

4. POST OPERASI
1. Data objektif :
Ny. D dipindahkan ke recovery room pada pukul 16.30, post tindakan
SC dengan spinal anastesi, dengan tanda-tanda vital:
- TD : 136/78 mmHg RR : 24 x/m
HR : 90 x/menit SaO2:96
%
2. Bromage Score
No. Kriteria Skala
1. Dapat mengangkat tungkai bawah 0
2. Tidak dapat menekuk lutut, tetapi dapat mengangkat kaki 1
3. Tidak dapat mengangkat tungkai bawah, tetapi dapat 2
menekuk lutut
4. Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3
SKOR 2

1. Daftar masalah
No Tgl/jam Data Fokus Diagnosa Tgl Ttd
keperawatan Teratasi
1. 18 Oktober DS : Klien Hipotermi b.d 18 Oktober
2019 mengatakan badan transfer suhu 2019
16.35 terasa dingin (dingin) konfeksi
DO : berlebihan
- Klien tampak
menggigil
- Suhu tubuh
35˚C
- Akral teraba
dingin, wajah pucat

2. Rencana keperawatan
No Tgl / jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
keperawata
n
1. 18 Oktober Hipotermi Setelah dilakukan 1. Monitor
2019 b.d transfer tindakan keperawatan suhu tubuh
16:35 suhu selama 1 jam klien
(dingin) diaharapkan hipotermi 2. Monitor
konfeksi tidak terjadi, dengan warna dan
berlebihan kriteria hasil : suhu kulit
- Suhu tubuh 3. Tingkatk
dalam rentang normal an intake
36,5-37,5 cairan dan
nutrisi
4. Selimuti
pasien utuk
mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh

3. Tindakan keperawatan
No Tgl / jam Tindakan Respon Ttd
keperawatan
1. 18 Oktober 2019 1. Monitor 1. S: Klien
16:40 suhu tubuh klien mengatakan badan
2. Monitor terasa dingin
warna dan suhu O: klien tampak
kulit menggigil
3. Tingkatk 2. S: -
an intake cairan O: Akral teraba dingin
dan nutrisi dan wajah tampak pucat
4. Selimuti 3. S :-
pasien utuk O : Loading infus RL
mencegah 4. S: Klien
hilangnya mengatakan badan
kehangatan mulai terasa hangat
O: Klien menggunakan
dua selimut tebal

4. Catatan perkembangan
Tgl/ jam Diagnosa Catatan perkembangan Ttd
keperawatan
18 Oktober Hipotermi b.d S: Klien mengatakan badan terasa dingin
2019 transfer suhu O:
16.50 (dingin) - Klien tampak menggigil
konfeksi - Suhu tubuh 35˚C
berlebihan - Akral teraba dingin, wajah pucat
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi