ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN HIDROSEFALUS POST VENTRICULOPERITONEAL SHUNT

DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP DR KARIADI

Disusun Oleh :
LUQMAN MULYA NUGRAHA
P1337420919090

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN

PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN – POLTEKNIK KESEHATAN

KEMENKES SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA TN D DI RUANG RAJAWALI 1B RSUP DR KARIADI
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
No. RM : C782***
Tempat Tanggal Lahir : Grobogan, 03/07/197
Umur : 52 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Alamat : Grobogan, Jawa tengah
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki laki
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Hidrosefalus post ventriculoperitoneal shunt
Tanggal Masuk RS : 16/10/2019
Tanggal Trasfer : 26/10/2019
Tanggal Pengkajian : 04/11/2019
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, dan rekam medis
Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 30 th
Agama : Islam
Alamat : Tegal
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Jenis Kelamin : Laki - laki
Hubungan dengan Pasien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Kelemahan badan dan sulit berkomunikasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk IGD RSUP Dr Kariadi dengan panas tinggi serta penurunan kesadaran
rujukan dari RS Mowardi dan dirawat di ICU, setelah di ICU dipindahkan di bangsal
Rajawali 1 A. Dilakukan pemasangan VP Shunt pada tanggal 26/10/2019 dan dilakukan
 cranioplasti pada tanggal 30/10/2019. Pada tanggal 03/11/2019 dipindahkan di Rajawali
1 B dengan penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
8 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dan mengalami luka pada
kepala dan di larikan ke rumah sakit daerah terdekat. Di Rumah sakit daerah dilakukan
kraniotomi Pada saat sudah pulang, pasien dirawat di rumah. Kurang lebih 2 minggu
pasien sering mengalami badan panas dan penurunan kesadaran.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang serupa atau penyakit menular.
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga klien mengatakan sakit adalah ketika pasien tidak merasa nyaman dan tidak
dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Keluarga klien memperhatikan kesehatan
klien dengan selalu merawat klien sesuai dengan anjuran yang diberikan.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Makan 3x/hari dengan jenis nasi, lauk, sayur dan pada pagi hari pasien biasa
sarapan dengan teh. Klien tidak alergi terhadap makanan tertentu. Minum air putih 5-7
gelas perhari .
Selama sakit :
Di RS pasien makan 4 x sehari dengan porsi yang telah ditentukan rumah sakit dan
makan melalui NGT.
Observasi :
A : Antropometri :
Tanggal 04/11/2019
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 159 cm
 IMT : BB/TB2 = 19,77 (kurus)
B : Biochemical
C : Clinical sign :
 Tugor kulit elastis
 Konjungtiva merah muda
 Capillary refill : < 2 detik
D : Diet : makanan cair dengan porsi 4 x 250 cc per hari
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1-2 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK
1-2 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.
Selama sakit :
BAB 1 kali / hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 400 cc sehari, bau
khas.
4. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan makan/minum √
Kemampuan toieting √
Kemampuan Mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Ket. : 0 = Mandiri 1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung Total

Skrining fungsional – indeks Barthel

No. Faktor Skor No. Faktor Skor
1 Personal hygiene 1 6 Memakai pakaian 2
2 Mandi 1 7 Kontrol BAB 2
3 Makan 2 8 Kontrol BAK 2
4 Toileting 2 9 Ambulasi 3
5 Menaiki tangga 2 10 Transfer 3
Jumlah 20
Kategori :
Ketergantungan total (0-24) Ketergantungan sedang(50-74) Ketergantungan minimal(91-90)
Ketergantungan berat (25-49) Ketergantungan ringan (75-90)

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit :
Pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan, bangun tidur terasa
segar.
Selama sakit :
Pasien selama sakit tidak terdeteksi berapa lama pasien tidur.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien tidak dapat berbicara dan tidak merespons ketika dipanggil. Kesadaran klien
somnolen. GCS : E : 3; M : 4; V : afasia
 7. Konsep diri
a. Identitas Diri : tidak terkaji
b. Gambaran Diri : tidak terkaji
c. Ideal Diri : tidak terkaji
d. Harga Diri : tidak terkaji
e. Peran Diri : tidak terkaji
8. Sexual dan Reproduksi
Pasien memiliki satu istri dan anak
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi dengan
menggunakan Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga, sesama pasien, dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan keluarga
Selama sakit : keluarga selalu membantu klien dan merawat klien selama klien sakit.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah
Selama sakit : Keluarga selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : KU lemah, Kesadaran : somnolen GCS E:3 M: 4 V : afasia
2. TTV : S :36.5 °C N : 90 X/mnt TD :130/90 mmHg RR :26 X/mnt
3. Antropometri : TB : 159 cm; BB : 50 kg;
4. Kepala :bentuk kepala mesocepal, rambut cepak, rambut sudah ada yang berwarna
putih, ada luka operasi.
5. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : konjungtiva tidak anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor.
Hidung : tidak terdapat polip hidung, terdapat sedikit kotoran hidung,fungsi baik.
Telinga : terdapat sedikit serumen, terdapat luka tekan di telinga kiri
6. Mulut : bibir kering,
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : dada kanan dan kiri tampak mengembang dan mengempis secara bersamaan
dan sama rata, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus teraba kanan dan kiri
Perkusi : hipersonor paru kanan kiri
 Auskultasi : ada suara ronchi di paru kanan kiri
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ic ke 5
Palpasi : : ictus cordis teraba di ic ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, ada luka post operasi, asites tak ada
Palpasi : tidak teraba masa, nyeri tekan pada abdomen kanan atas
Perkusi : bunyi timpany pada lambung
Auskultasi : peristaltik usus 16 kali permenit
10. Genetalia :
Bersih, tidak berbau, tak ada tanda-tanda peradangan.
11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah simetris, terdapat luka tekan pada mata kaki kiri.
Kekuatan otot :
1 1
1 1

12. Kulit :
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, terdapat luka dekubitus pada kulit
punggung.
E. Therapy
Terapi Tgl. 04/11/2019
RL 500 cc / 20 tpm  IV
Omeprazol 60 mg/ 12 jam  IV
Paracemtamol 1 gram/8 jam  IV
Trigesilin 500 mg/12 jam  IV
Vitamin C 300 mg/8jam  p.o
Vitamin B 12 1tablet/8 jam  p.o
Zink 20 mg / 12 jam  p.o
KSR 1 tablet / 12 jam  p.o
Prenitan 200 mg/24 jam  p.o
 F. Analisa Data
Masalah
No Tgl/Jam Data Fokus
Keperawatan
1. 04/11/2019 DS: Risiko
21.30 WIB Keluarga mengatakan pasien kadang panas ketidakefektifan
dan nafas cepat, gelisah, perfusi jaringan
DO : otak
Pasien cemas, KU lemah berhubungan
Tingkat kesadaran pasien somnolen dengan cedera
GCS : E : 3 M : 4 V : afasia otak
S :36.5 °C N : 90 X/mnt TD :130/90
mmHg RR :26 X/mnt
2. 04/11/2019 DS : Hambatan
21.30 WIB keluarga mengatakan pasien lemas dan mobilitas di
tidak mampu bergerak maupun berpindah tempat tidur
DO : berhubungan
- kekuatan otot dengan kekuatan
1 1 oto tidak
1 1 memadai
3. 04/11/2019 DS : Kerusakan
21.30 WIB Keluarga klien mengatakan bahwa klien integritas kulit
memiliki luka pada punggung, mata kaki berhubungan
kiri dan telinga, dengan tekanan
DO : pada tonjolan
- Pasien tidak mampu mobilisasi tulang
4. 04/11/2019 DS : Defisit
21.30 WIB Keluarga klien mengatakan pasien tidak perawatan diri
dapat melakukan apa pun sendiri mandi
DO : berhubungan
- Pasien terlihat lemas dan terbarimg dengan
- Indeks barthel 20 kelemahan
- Aktivitas dan latihan ketergantungan
total

G. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan cedera otak
2. Hambatan mobilitas di tempat tidur berhubungan dengan kekuatan otot tidak
memadai
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan pada tonjolan tulang
4. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan
 H. Rencana Keperawatan
Tgl/ No Dx. Kep Tujuan Intervensi TTD
Jam
04/11/ 1 Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor adanya
2019 ketidakefe keperawatan selama 3x8 kebingungan,
ktifan jam, masalah keperawatan perubahan pikiran,
perfusi risiko ketidakefektifan
keluhan pingsan,
jaringan perfusi jaringan otak dapat
otak b.d teratasi dengan kriteria pingsan
cedera hasil : 2. Monitor tanda – tanda
otak 040619 penurunan tingkat vital
kesadaran 3. Monitor status
040620 refleks saraf pernafasan
terganggu 4. Posisikan tinggi
040606 kelesuan
kepala tempat tidur 30
040605 kecemasan yang
tidak dijelaskan derajat atau lebih
5. Batasi cairan
6. Pertahankan suhu
normal

04/11/ 2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan alasan

2019 mobilisasi keperawatan selama 3x8
di tempat jam, masalah keperawatan
tidur b.d hambatan mobilisasi di
kekuatan tepat tidur dapat teratasi
otot yang dengan kriteria hasil :
tidak 020311 berpindah dari satu
memadai sisi ke sisi lain sambil
berbaring (5 dari 1)
020301 bergerak dari
depan ke belakang sambil
berbaring (5 dari 1)
020313 bergerak dari
belakang ke depan sambil
berbaring (5 dari 1)
04/11/ 3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
2019 integritas keperawatan selama 3x8
kulit b.d jam, masalah keperawatan
tekanan kerusakan integritas kulit
pada dapat teratasi dengan
tonjolan kriteria hasil :
tulang 110104 hidrasi (5 dari 3)
110113 integritas kulit (5
dari 3)
110115 lesi pada kulit (4
dari 2)
110119 pengelupasan kulit
(4 dari 3)
diperlukannya tirah
baring
2. Posisikan sesuai body
alignment yang tepat
3. Gunakan alat di tempat
tidur yang melindungi
pasien
4. Balikkan pasien sesuai
dengan kondisi kulit
5. Balikkan pasien paling
tidak 2 jam sesuai
dengan jadwal spesifik
6. Aplikasikan aktivitas
sehari – hari
7. Monitor komplikasi
dari tirah baring
1. Catat karakteristik luka
tekan setiap hari
2. Monitor suhu, warna,
udem, kelembaban dan
kondisi area luka
3. Jaga luka tetap lembab
4. Bersihkan kulit area
luka
5. Pasang balutan pada
luka dengan balutan
yang elastis
6. Ubah posisi setiap 1-2
jam sekali
7.
 8. Monitor tanda dan
gejala infeksi
9. Ajarkan keluarga akan
adanya tanda kulit
pecah – pecah
04/11/ 4 Defisit Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor integritas kulit
2019 perawatan keperawatan selama 3x8 2. Jaga privasi pasien
diri mandi jam, masalah keperawatan 3. Letakkan alat mandi di
b.d defisit perawatan diri dekat tempat tidur
kelemahan mandimm dapat teratasi 4. Sediakan lingkungan
dengan kriteria hasil : terapeutik
030113 memcuci wajah
5. Dukung keluarga untuk
030114 memcuci tubuh
berpartisipasi
bagian atas
030115 mencuci tubuh
bagian bawah
030117 mengeringkan
badan

I. Tindakan Keperawatan
Kode
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (Respon) TTD
Dx Kep
Senin, 1  Mengukur tanda – tanda O:
04/11/2019 vital S :36.5 °C N : 90
X/mnt TD :130/90
mmHg RR :26 X/mnt
1  Memberikan O2 dengan O:
nasal kasul 3 L, dan Pasien pada posisi semi
memosisikan pasien foler dengan terpasang
semifoler nasal kanul
2  Menjelaskan akan
pentingnya alih baring S :
untuk pasien dengan - keluarga pasien
penurunan kesadaran mengatakan setuju
2  Posisikan pasien dengan dilakukannya

terlentang dengan tirah baring dan mengerti

menjaga daerah yang alasan dilakukannya

terluka tirah baring

O:
 2  Menggunakan bantal Keluarga pasien tidak
untuk menjaga posisi menujukan reaksi
pasien ketika miring ke penolakan
kanan atau ke kiri Keluarga pasien
2  Menginstruksikan kooperatif
keluarga untuk S :
mengubah posisi pasien keluarga pasien
setiap 2 jam sekali sesuai mengatakan dapat
dengan jadwal yang telah mengubah posisi pasien
diberikan dari terlentang ke sisi
2  Memonitor tanda – tanda yang lain
komplikasi dari tirah O :
baring Keluarga pasien

 Melakukan pemijatan menggunakan 2 bantal

pada punggung bagian untuk menjaga posisi
area luka tekan dan pasien ketika miring
sekitarnya S:
Keluarga paham dengan
jadwal yang telah dibuat
untuk tirah baring
O:
Terdapat luka pada
punggung yang sudah
dibalut dengan kasa,
luka pada mata kaki kiri
selebar kurang lebih 3x3
cm sudah cukup kering,
dan di telinga kiri juga
sudah kering

Selasa, 1  Mengukur tanda – tanda O:

vital S :39,9 °C N : 93
05/11/2019
 Memberikan asupan X/mnt TD :120/80
1 cairan 250 cc melalui mmHg RR :24 X/mnt
NGT O:
 Kaji status kesadaran Pemberian diet susu 250
1 pasien cc melalui NGT
 1  Mengompres hangat O:
pasien dan pemberian Kesadaran pasien
paracetamol intra vena somnolen
O:
3  Mencatat karakteristik Pasien tertidur
luka S:
 Memonitor warna, suhu, - Keluarga pasien
udem, kelembaban, dan mengetahui cara
3
kondisi area luka mengatasi kulit yang
3  Membersihkan kulit area pecah - pecah
luka O :
 Memonitor tanda dan - Suhu normal 36,8,
3 gejala infeksi warna kemerahan,
 Edukasi pada keluarga tidak udem, tidak
3
pasien tentang kulit keluar pes, dan
pecah – pecah kering
- Tidak ada tanda –
2  Monitor luka tekan
tanda infeksi yang
 Melakukan pemijatan
parah
dan alih baring pada area
O:
luka
Daerah sekitar luka
merah dan suhu
masih panas di area
luka
Rabu, 1  Menukur tanda – tanda S:
vital - Keluarga klien mau
06/11/2019
 Memonitor alih baring, mencoba
1 luka tekan dan memandikan pasien
melakukan pemijatan O :
pada area luka - Kulit klien kering
4  Menutup bed pasien - Keluarga membasahi
dengan tirai untuk bibir/mulut yang
menjaga privasi kering agar tidak
 Menyiapkan air hangat pecah – pecah
dan washlab untuk
menyibin pasien
 Mengajarkan dan
memberikan saran untuk
memandikan pasien
kepada keluarga
 J. Evaluasi
Kode
Tgl/Jam Dx Catatan Perkembangan TTD
Kep
Rabu, 1 S:
06/11/2019 - Keluarga klien selalu mengganti posisi pasien setiap 2
07.00 WIB jam sekali sesuai jadwal yang telah diberikan
- Keluarga terkadang memijat area luka dengan lembut
dan memberi pelembab
O:
- KU pasien sedang, kesadaran : Kompos mentis, GCS :
GCS : E : 4 M : 6 V : afasia
- Pasien sudah bisa mengikuti perintah, pasien tenang
- S :36,8 °C N : 90 X/mnt TD :120/80 mmHg RR :24
X/mnt
Rabu, 2 S:
06/11/2019 - Keluarga klien mengatakan tahu alasan dilakukan
07.00 WIB alih baring
- Keluarga mampu membalik atau mengganti posisi
pasien setiap 2 jam sekali sesuai dengan jadwal
yang telah diberikan
O:
- Pasien di ganjal dengan 2 bantal ketika pada posisi
miring
- Terdapat luka pada punggung yang sudah dibalut
dengan kasa, luka pada mata kaki kiri selebar
kurang lebih 3x3 cm sudah cukup kering, dan di
telinga kiri juga sudah kering
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Rabu, 3 S:
06/11/2019 - Keluarga klien mengatakan sudah tahu cara untuk
07.00 WIB perawatan luka dan melembabkan area kulit yang
pecah – pecah dengan air.
- O:
- Suhu normal 36,8, warna kemerahan, tidak udem,
tidak keluar pes, dan kering
- Tidak ada tanda – tanda infeksi yang parah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Rabu, 4 S : keluarga klien mengatakan bisa memandikan pasien
06/11/2019 O:
07.00 WIB - Pasien dimandikan dua kali sehari pagi dan sore hari
- Bibir klien sudah tampak lembab dan tidak pecah –
pecah
- Luka pasien sudah lembab
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi