IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI I

Nama/inisial klien : Ny .A Ruang rawat : Az Zahra (Nifas)

No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi

1. Kerusakan integritas Senin, 3660 would care Hasneni Senin, 16 Juli 2018 pkl : 09.00
kulit 16 Juli 2018 07.50 1. Observasi luka : lokasi, dimensi, Kasmiawati WITA
kedalaman luka, jaringan nekrotik, (INC) S : Klien mengatakan masih nyeri
tanda-tanda infeksi local. tapi tidak terlalu
Hasil : Luka postop pada bagian perut O : Luka post sudah di perban
bawa kiri, tidak terdapat jaringan A : Masalah kerusakan integritas
nekrotik kulit belum teratasi
08.00 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering P : lanjutkan intervensi
Hasil : Telah dilakukan perawatan luka a. Wolrd care
08.05 3. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
sterril.
Hasil : Perawatan luka dilakukan
dengan steril

2. Nyeri akut berhubungan Selasa 1400 : Manajemen Nyeri (PNC) Selasa, 17 Juli 2018 pkl : 14.00

35
dengan cidera fisik 17 Juli 2018 11. 00 1. Lakukan pengkajian nyeri WITA
( luka bekas post op SC) komperhensif yang meliputi lokasi, S : klien mengatakan masih nyeri
Arham
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, tapi tidak terlalu
kualitas, intensitas, atau beratnya Asmira O : Skala nyeri 3
nyeri/factor pencetus A : Masalah Nyeri akut belum
Hasil : teratasi
Pengkajian PQRST : P : lanjutkan intervensi
P: Pada saat beraktivitas - Management nyeri
Q: Tajam/tekan
R: di perut bagian bawah
S: 3
T: Hilang timbul
11.20 2. Beri posisi yang nyaman
Hasil : Berbaring atau posisi
11.40 fowler
3. Ajarkan tehnik distraksi dan
relaksasi napas dalam
Hasil : Klien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam sesuai dengan

36
 13.00 yang diajarkan
4. Berikan obat analgetik
Hasil : klien meminum obat
tab.PCT 3x1

3. Ketidakpatuhan Selasa Pengajaran : Perserapan Obat-obatan (PNC) Selasa, 17 Juli 2018 pkl : 14.00
manajemen kesehatan 17 Juli 2018 (5616) WITA
Arham
13.00 1. Tinjau pengetahuan pasien mengenai S : Klien mengatakan jarang
obat-obatan Asmira meminum obat
Hasil : Ibu kurang paham tentang obat- O : Klien nampak tidak mengikuti
obatan perintah jika ingin di berikan
13.20 2. Informasikan pasien konsekuensi tidak pengobatan
memakai obat atau menghentikan A : Masalah Ketidakefektifan
pemakaian obat secara tiba-tiba manajemen kesehatan belum teratasi
Hasil : Konsekuensi mengehntikan P : lanjutkan intervensi
pemakaian obat-obatan dapat a. Pengajaran : Perserapan
memperlambat penyembuhan Obat-obatan
13.50 3. Berikan informasi mengenai tujuan dan
efeksamping obat-obatan
Hasil : Tujuan pemberian obat-obatan

37
 dapat mempercepat penyembuhan dan
mencegah terjadinya infeksi
13.55 4. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala kekurangan dosis obat
Hasil : Jika kekurangan dosis obat
penyembuhan akan menjadi lama

4. Resiko infeksi Selasa, 6540 kontrol Infeksi (PNC) Selasa, 17 Juli 2018 pkl : 14.00
17 Juli 2018 10.00 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah WITA
Arham
tindakan keperawatan pada pasien
S : klien mengatakan masih nyeri
Hasil : Telah dilakukan cuci tangan Asmira
tapi tidak terlalu
sebelum dan sesudah melakukan
tindakan O : luka post sudah di perban
10.20 2. Batasi pengunjung bila perlu
A : Masalah resiko infeksi belum
Hasil : Sudah di beritahukan
teratasi
kepada keluarga pasien agar
pengunjung tidak terlalu banyak P : lanjutkan intervensi
10.35 yang masuk.
 Control infeksi
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi

38
 Hasil : keluarga di berikan
pemahaman tentang tanda gejala
infeksi muncul.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI II

RUANGAN ANC
Nama/inisial klien : Ny.A Ruang rawat : Az Zahra (Nifas)

39
No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi
1. Kerusakan integritas senin 3660 would care (ANC) Senin, 23 Juli 2018 pkl : 11.40
kulit 23-07-2018 11. 00 4. Observasi luka: lokasi, dimensi, WITA
Asni
kedalaman luka, jaringan nekrotik, S:-
Emmi
tanda-tanda infeksi local. O : Luka jahitan terbuka post op SC
Hasil : luka post op pada bagian perut Reni
A : kerusakan integritas kulit
bawa kiri, tidak terdapat jaringan Cici
nekrotik P : lanjutkan intervensi

11.20 5. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Wolrd care
Hasil : telah dilakukan perawatan luka
11.40 6. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
sterril.
Hasil : perawatan luka dilakukan dengan
steril

Resiko infeksi 6540 kontrol Infeksi (ANC) Senin, 23 Juli 2018 pkl : 12.00
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah WITA
Asni
tindakan keperawatan pada pasien S:-
Emmi
Hasil : Telah dilakukan cuci tangan

40
 sebelum dan sesudah melakukan Reni O : luka terbuka pada post op SC
tindakan Cici A : resiko infeksi
2. Batasi pengunjung bila perlu
P : lanjutkan intervensi
Hasil : sudah di beritahukan kepada
keluarga pasien agar pengunjung Kontrol infeksi

tidak terlalu banyak yang masuk.

3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Hasil : keluarga di berikan
pemahaman tentang tanda gejala
infeksi muncul.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI III

RUANGAN INC
Nama/inisialklien : Ny.A Ruangrawat : Az Zahra (Nifas)
No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal Jam Implementasi Paraf Evaluasi

41
Kerusakan integritas Selasa, 3660 would care (ANC) Senin, 23 Juli 2018 pkl : 15.20
kulit 24-07-2018 14. 30 1. Observasi luka: lokasi, dimensi, WITA
Asni
kedalaman luka, jaringan nekrotik, S:-
Emmi
tanda-tanda infeksi local. O : luka post sudah di Verban
Hasil : luka post op pada bagian perut Reni
A : kerusakan integritas kulit
bawa kiri,tdk ada kemerahan,keluar Cici
darah pada luka post op, tidak ada P : lanjutkan intervensi

jaringan nekrotik Wolrd care

14.50 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Hasil : Telah dilakukan perawatan luka
15.20 3. Lakukan tehnik perawatan luka dengan
sterril.
Hasil : Perawatan luka dilakukan dengan
steril

Resiko infeksi 6540 kontrol Infeksi (ANC) selasa, 24 Juli 2018 pkl : 16.00
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah WITA
Asni
tindakan keperawatan pada pasien S:-
Emmi
Hasil : Telah dilakukan cuci tangan O : Luka terbuka pada post op SC

42
 sebelum dan sesudah melakukan Reni A : Resiko infeksi
tindakan Cici P : Lanjutkan intervensi
2. Batasi pengunjung bila perlu
Kontrol infeksi
Hasil : sudah di beritahukan kepada
keluarga pasien agar pengunjung
tidak terlalu banyak yang masuk.
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Hasil : keluarga di berikan
pemahaman tentang tanda gejala
infeksi muncul.

43