S DENGAN GANGGUAN
PRESEPSI SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN
DISUSUN OLEH :
OKTAVIA RAHMAWATI
P27220021 330
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2021/2022
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA
TN.S DENGAN GANGGUAN PRESEPSI
SENSORI HALUSINASI PENDENGARAN
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama : Ny. W
3) Alamat : Sragen
4) Umur : 41 tahun
5) Pendidikan : SMA
6) Agama : Islam
8) Pekerjaan :-
b. Identitas Penanggung jawab
1) Nama :-
2) Jenis Kelamin :-
3) Alamat : Sragen
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
2. Alasan Masuk
Klien mengatakan akhir-akhir ini klien sering mendengar bisikan untuk pergi dari
rumah, klien juga mengatakan mengeluh nyeri pada perutnya, klien mengatakan
ingin melepas IUD, namun pada hari sabtu klien dibawa oleh temannya ke RSJD
Dr. Arif Zainuddin untuk periksa dan setelah mendapatkan pemeriksaan klien
disarankan untuk rawat inap di Ruang Wisanggeni untuk mendapatkan perawatan
untuk keluhan nyerinya dan juga kejiwaannya.
C. Faktor Predisposisi
1. Biologik
D. Faktor Presipitasi
Keluarga mengatakan setelah klien keluar dari RSJD Dr. Arif Zainudin pada tahun
2021, klien tidak mau control dan minum obat karena klien mengatakan merasakan
sudah sembuh dan pasien mengalami bisikan kembali satu bulan terakhir
E. Pemeriksaan Fisik
2. Tanda Vital
b. Nadi : 84 x/mnt
c. Suhu : 36˚C
d. Pernafasan : 22 x/mnt
3. Ukur :
a. Berat Badan : 58 Kg
h. Ekstremitas : kekuatan otot kanan atas 5 & kanan bawah 5, kiri atas 5 & kiri
bawah 5 tidak ada oedema, kuku jari pendek dan bersih
F. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan Sesudah Sakit)
1. Genogram :
Keterangan :
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: laki-laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
Pasien tinggal di rumah bersama ibu pasien dan kedua anaknya. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah kerabat pasien.
2. Konsep Diri
a. Citra Diri
1) Pasien mengatakan
Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan ingin cepat menemui keluarganya
e. Harga diri :
Pasien mengatakan merasa tidak bisa menemani anaknya dan ingin bekerja.
3. Hubungan Sosial
Orang yang paling dekat bagi pasien dirumah adalah orang tua pasien dan
teman terdekat pasien
4. Spiritual
a. Nilai
Pasien mengatakan tahu bahwa sedang berada di rumah sakit jiwa. Pasien
mengatakan dirinya tidak sakit dan tidak ada yang perlu disembuhkan.
b. Keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam namun pasien sedang tidak dapat
menjalankan ibadah sholat 5 waktu karena lemas dan juga sedang
menstruasi
I. Status Mental
1. Penampilan
Pasien terlihat kurang rapi dalam berpakaian, rambut digulung dan tampak
berminyak dan juga terdapat ketombe
2. Pembicaraan
4. Alam Perasaan
5. Afek Sesuai
Penjelasan : Klien menampakkan ekspresi yang datar.
6. Persepsi-Sensori Halusinasi
Pasien mengatakan sering gelisah, karena mendengar bisikan-bisikan suara ingin
pergi. Pasien mengatakan suara 2-3 kali sehari dan pada saat melamun sendirian.
7. Proses Pikir
Klien sering terlihat melamun, tidak suka memulai pembicaraan. Proses pikir
klien sirkumtansial, dibuktikan dengan menjawab pertanyaan berbelit-belit
kacau dan terkadang tidak jelas namun sampai pada tujuan pembicaraan.
8. Isi Pikir
Klien saat ini berpikir untuk pulang, ingin melepas IUD dan tidak mau lama-lama
di rumah sakit.
9. Tingkat Kesadaran
Klien terorientasi waktu, tempat dan orang. Dibuktikan dengan saat ditanya
sekarang siang atau malam klien menjawab benar yaitu siang. Saat ditanya
dimana saat ini, klien menjawab sedang berada dirumah sakit jiwa.
10. Daya Ingat/Memori
Saat dikaji klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, saat
ditanya berapa umurnya bisa menjawab dengan benar. Klien tidak ada gangguan
jangka pendek, dibuktikan dengan mengingat menu makanan apa yang di
makannya menjawab nasi, sayur, dan ayam. Klien tidak mengalami gangguan
daya ingat saat ini dibuktikan dengan mampu mengingat kegiatan hari ini.
Klien memiliki konsentrasi yang kurang dan saat diajak berhitung pasien
memiliki antusias.
12. Pengambilan Keputusan
Klien mengatakan dalam menentukan keputusan dilakukan bersama dengan
kerabatnya
13. Insight
Klien mengatakan sekarang berada di RSJ Surakarta, namun saat ditanya sakit
apa, ia mengatakan tidak sakit jiwa tapi berobat karena badan terasa lemas.
1. Makan
Pasien makan 3x sehari, makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien
mengatakan sering menghabiskan porsi makan yang disediakan.
2. BAB / BAK
BAB/BAK pasien selalu di kamar mandi dan setelah itu langsung dibersihkan
3. Mandi
Pasien mandi 2x/hari, pasien mandi menggunakan sabun, dan kadang keramas,
pasien menggosok gigi setiap mandi
4. Berpakaian / berhias
Pasien mengatakan jadwal tidur siang dan malam tidak menentu tapi biasanya
pasien tidur malam dari jam 21-04 pagi, tidur siang kurang lebih 2 jam. Kualitas
tidur pasien nyenyak dan tidak sering terbangun
6. Penggunaan Obat
Pasien meminum obat sendiri 2x/hari yang sudah disediakan oleh perawat. Klien
tidak tahu jenis dan manfaat obat yang diminum.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien masih memerlukan perawatan lanjut karena masih perlu minum obat secara
teratur dan terapi rehabilitasi agar penyakitnya tidak kambuh lagi.
8. Aktifitas dalam Rumah
H. Mekanisme Koping
Klien terlihat jarang berbicara dengan orang lain, saat didekati perawat klien mau
menjawab pertanyaan seperlunya dan dengan suara yang pelan. Saat dikaji tentang
masalah pribadinya terkadang klien menolak untuk mengungkapkan dan memilih
menghindar.
K. Aspek Medis
Terapi medis :
Risperidon 2 mg 2 x 1 tablet
Chlorpromazine 150 mg 1 x 1 tablet
Atovastin 20 mg 1x tablet (M)
Anelat 2x1 tablet
Candesartan 1x4 (M)
M. Analisa Data
No. Data Masalah Keperawatan
1. DS: Gangguan persepsi
- Pasien mengatakan sering mendengar sensorik : Halusinasi
suara suara yang mengajaknya pergi dari penglihatan.
rumah
DO :
- Pasien tampak sering menyendiri
2. DS: Gangguan isolasi sosial:
- Klien mengatakan lebih suka sendiri Menarik diri
- Pasien mengatakan tidak suka
berinteraksi dengan pasien lain
DO:
- Kontak mata kurang (menunduk)
- Pasien tampak lesu
- Pasien tampak menunjukkan afek
terbatas
- Suka menyendiri
N. Pohon Masalah
Risiko perilaku kekerasan (diri sendiri, lingkungan, dan lingkungan) (effect)
O. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan halusinasi pendengaran ditandai
dengan pasien mendengar bisikan yang mengajaknya pergi dari rumah (D.0085)
2. Isolasi sosial berhubungan dengan ketidakadekuatan sumber daya personal ditandai
dengan pasien mengatakan lebih nyaman sendiri (D.0121
P. Intervensi Keperawatan
No. Dx. Keperawatan Perencanaan
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
1. Gangguan TUM : Klien dapat Setelah 3x interaksi klien dapat SP 1 :
persepsi sensori mengontrol mengontrol halusinasinya dengan a. Membina hubungan saling percaya
berhubungan halusinasi kriteria hasil : b. Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu
dengan a. Klien mampu mengenal terjadi, situasi pencetus, perasaan dan
gangguan TUK 1: halusinasinya respon halusinasi.
pendengaran Klien dapat mengontrol b. Klien mampu mengontrol c. Mengontrol halusinasi dengan cara
halusinasi halusinasi dengan cara menghardik
menghardik SP 2 :
c. Klien mampu mengontrol a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
halusinasi dengan minum obat pasien
teratur b. Mengajarkan pasien mengontrol
d. Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara minum obat
halusinasi dengan bercakap- secara teratur
cakap dengan orang lain c. Menganjurkan pasien memasukkan
e. Klien mampu mengontrol kedalam jadwal kegiatan harian
halusinasi dengan melakukan SP 3 :
kegiatan terjadwal a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
b. Mengajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
c. Menganjurkan pasien memasukkan
kedalam jadwal harian
SP 4 :
a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
b. Mengajarkan pasien mengontrol
halusinasi dengan melakukan
kegiatan terjadwal
2. Isolasi sosial TUM : Klien dapat Setelah 3x interaksi klien dapat SP 1 :
berhubungan meningkatkan mengontrol halusinasinya dengan a. Membina hubungan saling percaya
ketidakadekuatan kemampuan kriteria hasil : b. Mengidentifikasi penyebab isolasi
sumber daya bersosialisasi a. Klien mampu menyebutkan sosial
personal penyebab menarik diri dari c. Berdiskusi dengan pasien tentang
TUK : orang lain dan lingkungan keuntungan berhubungan dengan
a. Klien mampu b. Klien mampu menyebutkan orang lain
menyebutkan keuntungan berhubungan d. Berdiskusi dengan pasien tentang
penyebab sosial dan kerugian menarik kerugian berinteraksi dengan orang
menarik diri diri lain
b. Klien mampu c. Klien mampu melaksanakan SP 2 :
menyebutkan hubungan hubungan sosial a. Mengajarkan pasien berinteraksi
keuntungan secara bertahap dengan secara bertahap (berkenalan dengan
berhubungan perawat, orang lain, dan satu orang)
sosial dan kelompok b. Menganjurkan pasien memasukkan
kerugian menarik d. Klien dapat memanfaatkan kegiatan berbincang-bincang dengan
diri obat dengan baik orang lain sebagai salah satu kegiatan
c. Klien dapat harian
melaksanakan SP 3 :
hubungan sosial a.Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
pasien
b. Melatih pasien berinteraksi secara
bertahap (berkenalan dengan 2 orang
atau lebih)
c. Menganjurkan pasien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian
Q. Implementasi Keperawatan
Tanggal No. Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
Selasa, 15 Maret 1DS: S:
2022 - Pasien mengatakan isi halusinasi suara
- Pasien mengatakan sering mendengar suara
yang mengajak keluar rumah, sering
suara yang mengajaknya pergi dari rumah muncul saat pasien merasa stress dan
DO : tertekan serta tidak minum obat, waktu
- Kadang pasien tampak menutup telinga munculnya halusinasi tidak menentu,
serta merasa biasa kadang takut bila
- Pasien tampak sering menyendiri suara itu muncul
Tindakan: - Pasien mengatakan sudah pernah diajari
1. BHSP oleh perawat cara mengontrol halusinasi
2. SP 1 : Mengidentifikasi isi, frekuensi, dengan cara menghardik
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan dan
respon halusinasi + mengontrol halusinasi O :
dengan menghardik dan melakukan terapi - Pasien mampu mengidentifikasi isi,
okupasi aktivitas waktu luang frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
RTL:
perasaan dan respon halusinasi
Evaluasi SP 1 dan lanjut SP 2 Halusinasi pada
pertemuan selanjutnya A:
- Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
- SP 1 tercapai
P:
- Latihan mengendalikan halusinasi
dengan SP 2
- Anjurkan memasukkan kegiatan ke
dalam kegiatan harian
Jum’at, 18 Maret 1 DS: S:
2022 - Pasien mengatakan masih sesekali - Pasien mengatakan sudah bisa menghardik
mendengar suara suara aneh lagi - Pasien mengatakan bila pasien menghardik
- Pasien mengatakan sudah bisa mengontrol bisikan suara perlahan-lahan hilang
- pasien mengatakan saat melakukan aktivitas
halusinasi dengan cara menghardik
suara jarang muncul
- Pasien mengatakan setiap suara muncul O:
pasien menyibukkan diri dengan melakukan - Pasien mampu mengontrol halusinasinya
aktivitas okupasi waktu luang seperti dengan cara menghardik
merapikan tempat tidur - Bicara spontan
- Suara pelan
DO:
- Pasien tampak masih melamun - Pasien masih mengingat SP 1 halusinasi
- Kontak mata kurang saat berinteraksi terbukti mampu mengidentifikasi isi,
frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus,
Tindakan: perasaan dan respon halusinasi
SP 2 : Mengajarkan mengontrol halusinasi dengan - Pasien mampu mempraktikan cara
minum obat secara teratur mengontrol halusinasi dengan menghardik
RTL: Evaluasi SP 2 dan lanjut SP 3 halusinasi
(SP 2)
pada pertemuan selanjutnya
- Pasien mampu melakukan terapi okupasi
waktu luang
A:
- Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
- SP 1 & 2 tercapai
P:
- Anjurkan memasukkan kegiatan SP 1 dan SP 2
ke dalam kegiatan harian
- Kontrak waktu untuk pertemuan SP3 dan SP 4
Sabtu, 19 Maret 1 DS: S:
2022 - Pasien mengatakan sudah tidak mendengar - Pasien mengatakan perasannya baik-baik saja
suara-suara aneh yang mengajaknya pergi dari - Pasien mengatakan bisa tidur nyenyak
rumah O:
- Bicara spontan
- Pasien mengatakan semalam tidur nyenyak
- Suara pelan
- Pasien mengatakan masih enggan untuk
- Pasien mampu melakukan SP 2 yang sudah
berbicara dengan pasien lain, namun pasien diajarkan perawat saat dirawat di rumah sakit
terkadang mau berbicara dengan pasien namun sebelumnya.
hanya seperlunya - Pasien mampu mengulangi SP 3 yang
diajarkan perawat
- Pasien mampu mengerjakan kegiatan
DO: terjadwal SP 4
- Kontak mata meningkat saat berkomunikasi A :
namun terkadang fokus pasien teralihkan - Masalah gangguan persepsi sensori :
- Pasien berbicara pelan dan terkadang berhenti Halusinasi pendengaran
dan tidak mau menjawab - SP 1, 2, 3, 4 tercapai
Tindakan: P:
SP 3 : Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi - Latihan mengontrol halusinasi dengan
dengan bercakap-cakap dengan orang lain menghardik sampai halusinasi hilang atau
SP 4: Mengajarkan pasien mengontrol halusinasi
tidak terdengar lagi
dengan melakukan kegiatan terjadwal
RTL: Evaluasi SP 3 dan SP 4 - Edukasi pasien untu minum obat secara teratur
- Bercakap-cakap dengan orang lain saat merasa
mulai mendengar suar-suara aneh.
- Anjurkan melakukan kegiatan terjadwal