PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal Dirawat : 4 januari 2014

Tanggal Pengkajian : 14 januari 2014
Ruang Rawat : Wijaya Kusuma

I. IDENTITAS
Nama : An. J
Umur : 17 tahun
Alamat : Siderejo
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Jenis kelamin : Laki- laki
No. RM : 098XXX
II. ALASAN MASUK
ta Primer : klien mengatakan dirumah sering marah- marah, mendengar suara- suara yang tidak ada
wujudnya.
a Sekunder : klien sakit sejak ± 4 thn yang lalu dengan gejala sering marah- marah, melamun senyum-
senyum sendiri.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG DAN FAKTOR PRESIPITASI

Di RSJ Lawang diruang wijaya kusuma, klien mengatakan mendengar suara- suara bisikan
perempuan muda yang memanggil namanya, klien takut apabila ada suara- suara tersebut.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sekitar 4 tahun yang lalu, tetapi belum pernah
dirawat di RSJ. Klien mengatakan sering mendengar bisikan- bisikan.
2. Klien mengatakan pernah dibawa ke kyai, paranormal namun belum menunjukkan
perkembangan sehingga klien dibawa ke RSJ Lawang.
3. Klien pernah ada riwayat NAPZA zat aditif : alcohol dan riwayat trauma.

Riwayat trauma
Usia Pelaku Korban Saksi

1 Aniayafisik 13 -  -

2 Aniayaseksual - - - -

3 Penolakan - - - -

4 Kekerasandalam keluarga 14 - - 

5 Tindak kriminal - - - -

6 Usaha Bunuh Diri - - - -

Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya berjumplah 4 orang. Menurut ayahnya klien
sering melihat ayah dan ibunya bertengkar.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan: ketidakefektifan penatalaksanaan regiment
terapeutik.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya yang berjumplah 4 orang.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Responpaska trauma.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluarga klien yang mempunyai riwayat penyakit gangguan jiwa.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : -

V. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 14 januari 2014
1) Keadaan umum : Cara berpakaian rapi sesuai, klien dalam keadaan menyendiri,
melamun
 2) Tanda vital :
TD : 130/90 mmHg
ND : 83 x/menit
S : 36O C
RR : 19 x/menit
3) Ukur
BB : 49 kg
TB : 162 cm
4) Keluhan fisik : Terdapat luka/ borok dilutut sebelah kiri
Masalah / Dx Keperawatan : Resiko Tinggi terhadap infeksi

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1) Genogram

Penjelasan :
 Pola Asuh : Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Klien memiliki
adik laki-laki, pola asuh orang tuanya yaitu membiarkan anaknya kurang begitu peduli karena
sibuk disawah
 Pola Komunikasi : klien mengatakan ayahnya dan ibunya sering bertengkaar didepan
anak-anaknya,ia tidak suka kalau kedua orang tuanya bertengkar
 Pengambil Keputusan : klien mengatakan yang bertanggung jawab dan mengambil keputusan
adalah ayah klien sendiri.

Masalah / Dx Keperawatan : koping keluarga tidak efektif.

 2) Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien sering memperhatikan penampilannya. Hal ini terlihat dari kebiasaan pasien yang rajin
mandi. Klien mengatakan senang dengan matanya karena bias melihat.
b. Identitas
Klien mengatakan namanya An “J” berumur 17 tahun, jenis kelamin laki- laki dan beralamat
di siderejo.
c. Peran
Di rumah : klien berperan sebagai anak pertama dan ingin membahagiakn orang tua, tetapi ia
mengatakan tidak menurut dengan orang tua.
Di rumah sakit : klien berperan sebagi pasien, klien dikasih tanggug jawab keinstalasi gizi
untuk mengambil makanan dan membersihkan ruangan.
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan ingin bersekolah lagi.
e. Harga diri
Klien mengatakan malu dengan halusinasinya (kondisinya) sekarang dan ingin cepat sembuh.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Harga diri rendah kronis
3) Hubungan sosial
a) Orang terdekat
Selama diruang wijaya tidak ada orang yang terdekat karena klien lebih memilih sendiri
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Klien memilih sendiri selama diruang wijaya kusuma, klien sering dimasukkan diruang
isolasi dan memilih sendiri.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan malas bergaul dengan orang lain lebih memilih menanggapi halusinasi
karena isinya suara perempuan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial
4) Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam dan percaya Allah itu adalah Tuhannya.
b) Kegiatan ibadah
Saat dirumah sakit klien melaksanakan sholat 5 waktu dengan rajin diruangan wijaya kusuma.
masalah / Diagnosa keperawatan : -
VII. STATUS MENTAL
1) Penampilan
Klien tampak bersih, berpakaian rapi dan sesuai, makan rapi mandi secara mandiri, BAB/
BAK sendiri tanpa bantuan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : -

2) Pembicaraan
Klien berbicara dengan lancer dengan menggunakan bahasa Indonesia dan jawa. Pembicaraan
jelas dan sesuai dengan pertayaan.
Masalah / Diagnosa keperawatan : perilaku kekerasan
3) Aktivitas motorik
Klien mengatakan rajin mengikuti kegiatan diruangan seperti menyapu, mengepel, ambil
makanan diinstalasi gizi, apabila tugasnya sudah selesai klien menghabiskan waktu dengan
mendengarkan musik
Masalah / Diagnosa keperawatan : -
4) Emosi dan afek
a. Afek :
Klien kadang bicara sendiri, kadang menyendiri, kadang mau bicara dengan orang lain bila
ditanya.
Masalah / Diagnosa Keperawatan : Kerusakan interaksi sosial
b. Emosi :
Klien mengatakan merasa kesepian ia terkadang memilih sendiri.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial
5) Interaksi selama wawancara
Ketika diwawancara klien tidak menatap lawan bicara, klien menghindar dari orang lain dan
lebih menanggapi halusinasi dan ingin mengikuti halusinasi.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Risiko membahayakan diri

6) Persepsi-sensorik
Klien mengatakan setiap pagi hari mendengarkan suara – suara perempuan yang
mengajaknya bergabung suara muncul ketika sendiri dan banyak orang klien mengatakan
takut apabila ada suara – suara.
Masalah / Diagnosa keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
 7) Proses piker
a. Arus Pikir : Koheren
Klien berbicara dengan kalimat yang dipahami dengan baik dan apabila ditanya klien bisa
menjawab.
b. Isi Pikir : pikiran isolasional, pikiran rendah diri.
c. Bentuk Pikir : non realistik
Klien mengatakan ada suara – suara yang tidak ada wujudnya.
8) Kesadaran
Kuantitatif : kesadaran compos mentis, GCS 4 – 5 – 6
Kualitatif : berubah limitasi dan relasi klien tertanggu dan tetapi tetap bisa mengontrol
sopan santun.
9) Orientasi
Klien berorientasi baik terbukti dari klien mengatakan bernama An. J dan dapat
menyebutkan bahwa hari ini hari selasa, tanggal 14 Januari 2014 dan ia berada di Ruang
Wijaya Kusuma.
10) Memori
Tidak ada gangguan daya ingat jangka panjang terbukti klien dapat menyebutkan tanggal
lahir dan bisa bercerita kronologi ia dibawa ke RSJ.
Tidak ada gangguan daya ingat jangka pendek terbukti klien bisa menyebutkan bahwa
kameramen siang menu makannya nasi, SOP Buntut.
11) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tidak ada gangguan terbukti ia mampu berhitung mundur 20 – 1 dengan benar.
12) Kemampuan penilaian
Klien mengatakan setiap waktunya sholat ia sholat tanpa disuruh.
13) Daya Tilik Diri
Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan ia saat ini berada di RSJ Lawan untuk
berobat.
VI1I. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1) Makan
Klien mampu menyiapkan peralatan makanan sendiri, porsi makan sendiri, mencuci peralatan
makannya.

2) BAB/ BAK
Mandiri : klien dapat BAB/ BAK sendiri dikamar mandi tanpa bantuan orang lain.
 3) Mandi
Mandiri : klien dapat mandi sendiri dikamar mandi sehari 2 X sehari menggunakan sabun
mandi, tanpa bantuan orang lain.
4) Berpakaian/ berhias
Mandiri klien dapat berpakaian berpenampilan rapi dan sesuai.
5) Istirahat dan tidur
Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia terbangun karena ada suara – suara yang
membangunkannya.
6) Penggunaan obat
Klien dibantu dalam pengambilan obat dan penyedian obat dikotak tetapi klien bisa minum
obat sendiri tanpa dibantu.
7) Pemeliharaan kesehatan
Klien dapat meminta pertolongan pada perawat jika ada sakit yang dikeluhkan.
8) Aktivitas dalam ruangan
Klien mengatakan sering membantu kegiatan yang ada diruangan antara lain menyapu dan
mengepel ruangan, menyiapkan makanan.
9) Aktivitas diluar ruangan
Klien mengatakan saya sering jalan – jalan ke perpustakaan.
IX. MEKANISME KOPING
Maladaptif : klien mengatakan jika mempunyai masalah ia lebih memilih menghindar dan
klien mengatakan minum alkohol.
Masalah/ Diagnosa Keperawatan : Koping Individu Tidak Efektif (Koping Defensif)
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok : klien sering menyendiri namun terkadang ia bercakap
– cakap dengan temannya.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien mengatakaan tidak ada masalah dengan
lingkungan ia merasa betah
c. Masalah dengan pendidikan : klien mengatakan lulus SMP apabila sudah keluar dari rumah
sakit ia ingin melanjutkan sekolah lagi.
d. Masalah dengan pekerjaan : klien mengatakan ia belum bekerja
e. Masalah dengan perumahan : klien mengatakan tinggal bersama dengan kedua orang tuanya.
f. Masalah dengan ekonomi : klien belum bekerja dan tidak memiliki penghasilan.
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien mengatakan apabila sakit keluarganya sakit
segera periksa.
XI. ASPEK MEDIS
Terapi Medik : Trihexipenidril
CPZ
Diagnosis : F. 20. 10

VIII. Analisis data

No Data Masalah / diagnosa
1 Ds: Klien mengatakan mendengar suara-suara perempuan PSP : halusinasi
muda setiap pagi, suara muncul saat sepi maupun pendengaran
ramai, klien kadang takut, kadang menanggapi
halusinasi apabila mendengar suara-suara
Do: Ssaat ditanya terkadang klien lebih memilih
menanggapi halusinasi, terkadang klien tersenyum-
senyum sendiri
2 Ds: Klien mengatakan suka menyendiri dari pada Isos
berkumpul dengan teman-temannya, klien merasa
kesepian
Do: Klien duduk sendiri, suka melamun, pandangan mata
kosong
3 Ds: Klien mengatakan malu dengan kondisinya saat ini Harga diri rendah kronis
Do: Kontak mata kurang, klien sering melamun
sendirian
4 Ds: Klien mengaakan pernah memukul ibunya, dan Resiko PK
melempar adiknya dengan jagung, klien mengatakan
kalu marah hanya diam saja
Do: -
5 Ds: Klien mengatakan pernah dikeroyok temannya Respons pasca trauma
sejumlah 4 orang, klien juga mengatakan sering
melihat kedua orang tuanya berantem
Do: saat bercerita klien nampak sedih
6 Ds: Klien mengatakan kurang tidur, terkadang ia Gangguan istirahat tidur
terbangun karena ada suara-suara yang
membangunkannya
Do: gelisah, mondar – mandir

7 Ds: - Resiko tinggi terhadap

Do: Terdapat luka pada lutut sebelah kiri, Tanda-tanda infeksi
infeksi belum muncul, luka sudah mulai mongering
8 Ds: Klien mengatakan jika ada masalah ia memilih Koping individu tidak
 menghindar, atau ia pendam sendiri tanpa berceita efektif
keorang lain dulu ia lebih memilih minum alkohol
Do: -
9. Ds: Klien mengatakan dikeluarganya orang tuanya Koping keluarga tidak
bertengkar, pola asuh dikeluarganya yaitu dengan efektif
dibiarkan saja
Do: -
10.Ds: Keluarga klien mengatakan pernah membawa An Ketidakadekuatan
“J” kepak kyai, paranormal namun belum penatalaksanaan regimen
menunjukkan perkembangan terapiutik
Do: -

IX. Daftar masalah / diagnosa keperawatan

1.PSP halusinasi pendengaran
2.Isolasi sosial
3.Harga diri rendah kronis
4.Resiko PK
5.Respons pasca trauma
6.Gangguan istirahat tidur
7.Resti terhadap infeksi
8.Koping individu tidak efektif
9.Koping keluarga tidak efektif
10. Ketidakadekuatan penatalaksanaan regimen terapiutik
X. Pohon masalah
 Responspasca Koping individu Koping keluarga
trauma tidak efektif tidak efektif

XI. Prioritas diagnose keperawatan

PSP halusinasi Pendengaran

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD

jam Keperawatan
15 januari Perubahan SP 1 S:
2014 persepsi sensori “ pagi “
1. Membina hubungan saling
halusinasi “ saya tidak apa-apa,”
percaya
pendengaran “iya saya sering mendengar suara
2. Menanyakan kabar pasien
perempuan memanggil saya kadang
hari ini?
mengejek saya, kadang menyuruh
3. Memberi kesempatan klien
saya minum kopi“
untuk mengungkapkan
“biasanya ada pagi hari mbak”
perasaannya
“suara-suara muncul saat sepi ”
4. Mengobservasi tingkah
“saya takut mbak kalau ada suara-
laku pasien terkait
suara namun terkadang saya senang
halusinasi pendengarannya.
“
5. Membantu klien menegenal
O:
halusinasinya
- Klien berjabat tangan
6. Menanyakan kepada klien
- Kontak mata kurang
isi halusinasinya seperti
- Terkadang klien tersenyum-
apa?
senyum sendiri
7. Menanyakan kapan dan
A: SP 1 tercapai
situasi yang seperti apa
P:
yang mengakibatkan
• Lanjutkan SP 2
halusinasi muncul?
8. Menanyakan seberapa
sering halusinasi muncul?
9. Mendiskusikan dengan klien apa
yang dirasakan jika halusinasi
muncul

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / Jam Diagnosa Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan TTD
16 Januari 2014 Perubahan SP 2 : S:
persepsi “ sore mbak”
1. Membina hubungan saling
sensori “Ada lagi mbak tadi malam suara
percaya dengan pasien
halusinasi laki-laki menyuruh saya bangun,
2. Menanyakan kembali apakah
pendengaran sekitar jam 12 malam, saya takut
halusinasi muncul lagi atau
mbak ”
tidak.
“saya biasanya diam saja atau
3. Menanyakan kepada klien cara
enggak saya mengikuti suara-
yang biasanya digunakan
suara”
apabila ada halusinasi
“saya belum pernah diajarkan
4. Menanyakan
mengusir suara-suara”
keefektivitasannya
“suara-suara enggak hilang-
5. Mengajarkan dan
hilang”
mendemonstrasikan cara
“pergi kamu, kamu tidak nyata
menghardik halusinasi
saya hanya percaya sama allah”
O:
• Klien mau menatap mata perawat
• Klien mau berjabat tangan dengan
perawat
• Klien mampu memperagakan
menghardik halusinasi
A:
SP2 tercapai
• Klien mampu membina hubungan
saling percaya
• Klien dapat mengenal
halusinasinya
P:
Lanjutkan SP3

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / Jam Diagnosa Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan

17 Januari 2014 Perubahan SP3 S: “ sore”
persepsi “iya mbak bisa hilang saat saya
1. Membina hubungan saling
sensori menghardik”
percaya dengan klien
halusinasi “setiap hari saya membantu
2. Menanyakan kepada klien
pendengaran perawat menyapu diruangan,
keefektifan menghardik
bersih-bersih, mengambil
halusinasi saat terjadi
makanan digizi, mencuci piring”
halusinasi
“saya suka menyapu”
3. Mendiskusikan kegiatan-
O:
kegiatan yang biasanya
• Tatapan mata baik
dilakukan oleh klien saat
• Klien mampu memperagakan
diruangan
menyapu
4. Menyuruh klien
• Setiap hari klien memlaksanakan
memperagakan salah satu
yan g disebutkan
kegiatan yang disukai
A:
5. Mendiskusikan kegiatan mulai
SP 3 tercapai
bangun tidur sampai tidur lagi
- Klien mampu menyebutkan 2
6. Menganjurkan klien
cara menghilangkan halusinasi
menyibukkan diri dengan
yang telah
banyak kegiatan
P:
lanjutkan SP 4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal / Jam Diagnosa Implementasi Tindakan Keperawatan Evaluasi Keperawatan

18 Januari 2014 Perubahan Sp 4 S: “ pagi mbak, kabarnya baik”
persepsi “iya muncul lagi suaranya,
1. Membina hubungan saling
sensori kadang suara cewek kadang
percaya
halusinasi 2. Menanyakan halusinasi muncul cowok, saya takut mbak langsung
pendengaran lagi atau tidak
3. Menanyakan keefektifan cara
yang telah diajarkan
sebelumnya
4. Menanyakan orang-orang
terdekat pasien terutama
perawat
5. Mengajarkan menghilangkan
halusinasi dengan bercakap-
cakap
6. Mendemonstrasikan cara
bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi
7. Menjelaskan cara
menghilangkan halusinasi
dengan minum obat secara
teratur
8. Menanyakan kerugian dan
keuntungan minum obat secara
teratur
saya usir mbak ”
“saya dekat dengan pak mukhlis
dan bu leni”
“pak mukhlis, suaranya muncul
lagi saya takut”
”bu leni , suaranya muncul lagi
saya takut”
“kalau enggak minum obat
halusinasi muncul lagi”
“
O : SP 4 tercapai
- Ada kontak mata
- An “J” mampu memperagakan
bercakap-cakap apabila halusinasi
muncul lagi
- Minta obat saat waktu minum
obat
P:
Melanjutkan SP 5