ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Firman Ridhani

NPM : 1614901210760
Hari/Tanggal : Kamis / 21 September 2017
Ruangan : Jantung

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien
Nama : Ny D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Alamat : Jln Kuin Selatan Rt 14 Gg Pusara
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 19 September 2017
Tanggal Pengkajian : 21 September 2017
Diagnosa Medis : PJK
No. RM : 1-23-XX-XX

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln Kuin Selatan RT 8 no 19 Gg Nusantara
Hubungan dengan klien : Ipar

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri dada.
2. Riwayat kesehatan/ penyakit sekarang
Klien mengatakan dirumah merasa pandangan berkunang-kunang, badan lemas
dan nyeri dada lalu di bawa keluarga ke puskesmas cempaka, dari puskesmas
cempaka medapat rujukan untuk di bawa ke RSUD Ulin Banjarmasin.
3. Riwayat Kesehatan/ penyakit terdahulu
Klien mengatakan sudah menderita penyakit jantung 3 tahun yang lalu, selain
penyakit jantung klien mengatakan juga ada menderita hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga
Klien mengatakan ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit jantung
sama seperti klien
 Ket:
: Meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tanpak meringis, posisi klien semi fowler, kesadaran klien composmentis
dengan GCS E:3 M:6 V: 5
P: Nyeri Dada
Q: Seperti ditekan benda berat
R: dada bagian tengah ke kiri
S: skala 5 (sedang)
T: Tiba-tiba

TTV: TD : 130/90
R: 24 x/mnt
N: 98 x/mnt
T: 36,2 C
2. Kulit
Keadaan kulit kering, tidak ada bekas luka, warna kulit sawo matang, turgor
kulit kembali dalam 2 detik.
3. Kepala dan leher
Kepala klien tampak simetri, tidak ada benjolan, warna rambut hitam, kulit
kepala bersih, Leher tidak ada pembesaran vena atau kelenjar tiroid.
4. Penglihatan dan mata
Keadaan umum mata tampak simetris, konjungtiva anemis, penglihatan mulai
kabur.
5. Penciuman dan hidung
Keadaan umum hidung klien tampak simetris, klien masih mampu mencium
bau-bauan, tidak ada sumbatan jalan nafas.
6. Pendengaran dan telinga
Keadaan umum telinga tampak simetris, tidak ada nya seruman atau cairan lain,
klien masih mampu mendengar dengan jelas, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran.
 7. Mulut dan Gigi
Fungsi pencernaan klien masih bagus, klien masih bisa makan dan minum, klien
tidak menggunakan gigi palsu, keadaan mulut klien bersih. Mukosa bibir lembab
dan tidak ada kelainan bentuk atau gangguan.
8. Dada, Pernafasan, dan sirkulasi
Inspeksi bentuk dada simetris, adanya retraksi dinding dada, frekuensi napas
24x/menit, klien terlihat meringis menahan sakit dan memegang dada.
Palpasi terdapat nyeri tekan pada daerah dada bagian kiri
Perkusi terdengar suara redup pada ICS 5 kiri dan sonor pada ICS 4 5 kanan
Auskultasi tidak terdapat suara tambahan
Jantung, Inspeksi iktus kordis terlihat di ICS 5
Palpasi teraba di ICS 5 anterior aksila sinistra
Perkusi pekak jantung kanan ICS 2, batas jantung kiri ICS 6
Auskultasi terdengar bunyi murmur
9. Abdomen
Inspeksi bentuk abdomen klien tampak simetris, adanya pergerakan nafas, tidak
ada benjolan.
Palpasi tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran abdomen, tidak terdapat
asites.
Perkusi terdengar bunyi timpani
Auskultasi suara bising usus 17x/menit
10. Genitalia dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan dan tidak ada gangguan sistem reproduksi.
11. Ekstremitas atas dan bawah
Skala aktifitas 1 (Mandiri)
Skala otot :
5555 5555
5555 5555

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPIRITUAL

1. Aktifitas dan istirahat
Dirumah : klien dirumah beraktifitas seperti biasa namun tidak bisa bekerja
yang berat-berat lagi, klien beristirahat tidur sekitar 6-7 jam / hari
Di RS : klien hanya tirah baring, klien tidur hanya 5 jam saja dan itu pun
sering terbangun
2. Personal Hygiene
Dirumah : klien mandi 2x/hari, keramas setiap hari dan menggosok gigi
3x/hari
Di RS : klien hanya diseka, klien menggosok gigi saat bangun tidur dipagi
hari
3. Nutrisi
Dirumah : klien makan 3x/sehari atau lebih, klien menyukai semua makanan
Di RS : klien hanya makan sedikit, klien merasa tidak nafsu makan
4. Eliminasi
 Dirumah : BAB lancar ada 3 atau 4x dalam 1 minggu, BAK lancar
Di RS : Klien tidak ada BAB selama di RS, hanya BAK sudah 3x
5. Seksualitas
Tidak ada gangguan seksualitas
6. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, keluarga maupun dengan orang terdekat
sangat baik. Klien terbuka dengan tim medis lainnya, keadaan psikologis Klien
kurang baik, harapan Klien terhadap penyakitnya dapat sembuh dan tidak
mengalami penyakit seperti ini lagi, pengetahuan Klien tentang penyakitnya
kurang.
7. Spiritual
Klien beragama islam, klien terus berdoa demi kesembuhannya.

E. DATA FOKUS
Data Subjektif:
Klien mengatakan nyeri dada dari pagi saat melakukan aktifitas sehari-hari disertai
keringat dingin, pusing berputar-putar, klien merasa badan nya lemas. Klien
mengatakan harapan Klien terhadap penyakitnya dapat sembuh dan tidak
mengalami penyakit seperti ini lagi, pengetahuan Klien tentang penyakitnya
kurang.

Data Objektif
Klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak memegang dadanya, klien
tampak lemah dan pucat. Klien tampak cemas dengan keadaannya, klien sering bertanya
tentang keadaannya, terlihat wajah tegang, keringat meningkat, terlihat sering melamun
Inspeksi bentuk dada simetris, frekuensi napas 24x/menit, klien terlihat meringis
menahan sakit dan memegang dada.
Palpasi tidak terdapat nyeri tekan pada daerah dada bagian kiri
Perkusi terdengar suara redup pada ICS 5 kiri dan sonor pada ICS 4 5 kanan
Auskultasi tidak terdapat suara tambahan
Jantung, Inspeksi iktus kordis terlihat di ICS 5
Palpasi teraba di ICS 5 anterior aksila sinistra
Perkusi pekak jantung kanan ICS 2, batas jantung kiri ICS 6
Auskultasi terdengar bunyi murmur
P: Nyeri dada
Q: Seperti ditekan benda berat
R: dada bagian tengah
S: skala 5 (sedang) dari skala 0-10
T: Tiba-tiba

Tingkat kesadaran Composmentis dengan GCS E:3 M:6 V: 5

Skala aktifitas 1 (mandiri)
Skala otot :
5555 5555
5555 5555
 TTV: TD : 130/90
R: 24 x/mnt
N: 98 x/mnt
T: 36,2 C

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
CKMB : 35 0 24 U/L

Pemeriksaan EKG
LVH + iskemik inferior + lateral + RBBB
Irama Teratur, Heart Rate: 88 x/menit
Gelombang P normal
Interval PR normal
Lebar QRS normal

G. TERAPI FARMAKOLOGI
Aspilet 1 x 1
Clopidogril 1 x 75 mg
Ramipril 1 x 5 mg
Simvastatin 0-0-20 mg
Furosemid 1-0-0
ISDN k/p (jika nyeri dada muncul)

H. THERAPY SAAT INI

Nama Obat Komposisi Gol. Obat Indikasi/ kontraindikasi Dosis Cara
Pemberi
an
Furosemide Firosemide 40mg Obat resep Pengobatan edema, luka bakar, 1 x 1 IV
hipertensi ringan atau sedang, amp
diuresis karena keracunan
Ramipril Ramipril 2,5 mg anti hipertensi Indikasi: 1x5mg oral
yang termasuk 1. Hipertensi, dapat digunakan
angiotensin tunggal atau dikombinasikan
converting dengan diuretik tipe tiazid.
enzyme 2. Gagal jantung kongestif pada
(ACE) beberapa hari setelah menderita
inhibitor infark miokardia akut.
generasi 3. Menurunkan risiko terjadinya
kedua. infark miokardia, stroke,
cardiovascular death dan
kebutuhan untuk prosedur
revaskularisasi pada Klien dengan
risiko tinggi penyakit
kardiovaskular.
4. Nefropati glomerulus
nondiabetik (bersihan kreatinin
20-70 ml.menit) dan proteinuria
>3g/24 jam.
5. Nefropati insipiens pada Klien
dengan diabetes tipe 2
 normotensif.

Kontraindikasi:
- Hipersensitif terhadap obat ini.
- Klien dengan riwayat
angioedema terkait dengan
pengobatan sebelumnya dengan
menggunakan penghambat ACE.
Clopidogril Clopidogrel Antiplatelet Indikasi : 1 x 75 Oral
bisulfate 75 mg obat resep Mencegahan kejadian mg
aterotrombosis pada Klien yang
mengalami infark miokard, stroke
iskemik, atau penyakit arteri
perifer; pada Klien yang
mengalami sindrom koroner akut:
Sindrom koroner akut tanpa
peningkatan segmen ST (angina
tak stabil atau infark miokard non
gelombang Q), dalam kombinasi
dengan asam asetil salisilat; infark
miokard akut dengan peningkatan
segmen ST, pada kombinasi
dengan asam asetil salisilat pada
Klien yang diobati secara medis
yang layak untuk menjalani terapi
trombolitik.

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas. Gangguan hati
berat. Tukak peptik atau
perdarahan intrakranial. Hamil &
laktasi
Simvastatin Simvastatin 10 mg. Obat resep Indikasi : 1 x 20 Oral
Tambahan terhadap diet, untuk mg
menurunkan kadar kolesterol total
dan LDL yang meningkat pada
Klien dengan hiperkolesterolemia
primer (tipe IIa dan IIb) bila
respon terhadap diet terbatas
kolesterol dan lemak jenuh serta
tindakan non farmakologi lainnya
tidak adekuat.

Kontraindikasi :
Hipersensitivitas terhadap setiap
komponen dari obat ini.

Penyakit hati yang aktif atau

peningkatan serum transaminase
yang persisten dan tidak dapat
dijelaskan.

Kehamilan dan menyusui

Aspilet Acetylsalicylic acid Obat resep Indikasi : 1 x 1 Oral
Pengobatan & pencegahan angina tablet
pektoris & infark miokardium.

Kontraindikasi :
Gangguan perdarahan, asma,
ulkus peptikum aktif
ISDN Tiap tablet sublingual Nitrat Indikasi : Profilaksis k/p Oral
mengandung dan pengobatan angina; gagal
Isosorbida dinitrat 5 jantung kiri.Pengobatan akut pada
 mg serangan angina pectoris (SL dan
Dinitrar yang dikunyah),
Penatalaksanaan Profilaksis
jangka panjang angina pectoris
(dinitrate dan mononitrate), Dan
pengobatan gagal jantung
kongestif kronik (dinitrate).

Kontra-indikasi :
Hipersensitivitas terhadap nitrat,
hipotensi dan hipovolemia,
kardiopati obstruktif hipertrofik,
stenosis aorta, tamponade jantung,
perikarditis konstriktif, stenosis
mitral, anemia berat, trauma
kepala, perdarahan otak,
glaukoma sudut sempit.

I. ANALISIS DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 DS: Agens cidera Nyeri Kronis
klien juga mengeluh dada nya terasa sakit, biologis
P: Nyeri dada
Q: Seperti ditekan benda berat
R: dada bagian tengah
S: skala 5 (sedang) dari skala 0-10
T: Tiba-tiba

DO:
Klien tampak meringis menahan sakit, klien
tampak memegang dadanya.
Tingkat kesadaran Composmentis dengan
GCS E:4 M:6 V: 5

TTV: TD : 120/100
R: 24 x/mnt
N: 98 x/mnt
T: 35,3 C
3 DS: Rasa takut akan Ansietas
- Klien mengatakan khawatir dengan kematian, penurunan
keadaannya dan takut dirawat dirumah status kesehatan,
sakit. situasi krisis,
- Klien mengatakan tidak ingin ancaman, atau
menggunakan alat bantu apa pun untuk perubahan kesehatan
tubuh nya

DO:
- Klien tampak cemas dengan keadaannya
- Klien sering bertanya tentang keadaannya
- Terlihat wajah tegang
- Keringat meningkat
- Terlihat sering melamun

J. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis (00133)
2. Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status
kesehatan, situasi krisis, ancaman, atau perubahan kesehatan (00146)
 K. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No.
o Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00133 Nyeri kronis Setelah dilakukan 1. Perhatikan intensitas 1. Menguatkan indikasi
asuhan keperawatan pada skala 0-10 ketidaknyamanan.
1x24 jam diharapkan 2. Manajemen nyeri 2. Menghilangkan
klien dapat 3. Peningkatan koping nyeri atau
mengontrol nyeri. 4. Manajemen alam menurunkan nyeri
1. Melaporkan nyeri perasaan ketingkat yang lebih
hilang atau 5. Pemberian analgesik nyaman yang dapat
terkontrol ditoleransi oleh klien
2. Mengikuti 3. Membantu klien
program untuk beradaptasi
pengobatan yang dengan persepsi
diberikan stressor, perubahan,
3. Menunjukan atau ancaman yang
penggunaan menghambat
tehnik relaksasi pemenuhan tuntutan
dan peran hidup.
4. Memberikan
keamanan,
stabilisasi,
pemulihan, dan
pemeliharaan pada
klien yang
mengalami disfungsi
alam perasaan baik
depresi maupun
peningkatan alam
perasaan
5. Penggunaan agen
farmakologis untuk
meredakan atau
menghilangkan
nyeri.

3 00146 Ansietas NOC : NIC :

Kontrol kecemasan Anxiety Reduction
Koping (penurunan
Setelah dilakukan kecemasan)
asuhan selama 1x24 1. Gunakan pendekatan 1. Mengurangi
jam kecemasan klien yang menenangkan kecemasan pada
teratasi dgn kriteria 2. Nyatakan dengan Klien
hasil: jelas harapan 2. Klien dapat
Klien mampu terhadap perilaku memahami dengan
mengidentifikasi Klien jelas
dan 3. Jelaskan semua 3. Klien dapat
mengungkapkan prosedur dan apa memahami prosedur
gejala cemas yang dirasakan dan bagaimana yang
 Mengidentifikasi, selama prosedur akan dirasakan
mengungkapkan 4. Temani Klien untuk setelah melakukan
dan menunjukkan memberikan prosedur tindakan
tehnik untuk keamanan dan 4. Klien dapat
mengontol cemas mengurangi takut mengetahui
Vital sign dalam 5. Berikan informasi penyakit yang
batas normal faktual mengenai dideritanya
Postur tubuh, diagnosis, tindakan 5. Klien merasa ada
ekspresi wajah, prognosis supportdari keluarga
bahasa tubuh dan 6. Libatkan keluarga 6. Mengurangi rasa
tingkat aktivitas untuk mendampingi cemas dalam diri
menunjukkan klien paien
berkurangnya 7. Instruksikan pada 7. Klien merasa
kecemasan Klien untuk dihargai
menggunakan tehnik 8. mengetahui tingkat
relaksasi kecemasan Klien
8. Dengarkan dengan 9. Klien dapat
penuh perhatian mengetahui
9. Identifikasi tingkat bagaimana situasi
kecemasan yang akan
10.Bantu Klien menimbulkan rasa
mengenal situasi cemas
yang menimbulkan 10. perawat dapat
kecemasan mengetahui
11.Dorong Klien untuk bagaimana rasa
mengungkapkan cemas yang
perasaan, ketakutan, dirasakan oleh
persepsi Klien

L. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / tanggal : Kamis / 21 September2017
No.
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 11.00 00133 Manajemen Nyeri Setelah dilakukan tindakan
diharapkan nyeri klien hilang atau
dapat terkontrol
2. 11.30 00146 Manajemen alam perasaan Setelah dilakukan tindakan ini
diharapkan klien dapat
memberikan keamanan, stabilisasi,
pemulihan, dan pemeliharaan pada
klien yang mengalami disfungsi
alam perasaan baik depresi maupun
peningkatan alam perasaan
 Hari/Tanggal: Jumat/ 22 September 2017
No.
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA
1. 14.00 00133 Manajemen Nyeri Setelah dilakukan tindakan
diharapkan nyeri klien hilang atau
dapat terkontrol
2. 14.30 00146 Manajemen alam perasaan Setelah dilakukan tindakan ini
diharapkan klien dapat memberikan
keamanan, stabilisasi, pemulihan,
dan pemeliharaan pada klien yang
mengalami disfungsi alam perasaan
baik depresi maupun peningkatan
alam perasaan

M. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Tanggal: Kamis / 21 September 2017
N No. Analisis Perencanaan
Jam Respons Subjektif Respons Objektif
o Diagnosa Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (S) (O)
NANDA (A) (P)
1. 15.00 00133 Klien juga mengeluh Klien tampak meringis Nyeri Intervensi
dada nya terasa sakit, menahan sakit, klien akut 1,2,3,4,5
P: Nyeri dada tampak memegang berhubun dilanjutkan
Q: Seperti ditekan dadanya. gan
benda berat Tingkat kesadaran dengan
R: dada bagian Composmentis dengan agens
tengah GCS E:4 M:6 V: 5 cidera
S: skala 5 (sedang) biologis
T: Tiba-tiba TTV: TD : 120/100
R: 24 x/mnt
N: 98 x/mnt
T: 35,3 C

2 15.15 00146 - Klien mengatakan - Klien tampak cemas Ansietas Intervensi

khawatir dengan dengan keadaannya 1-12
keadaannya dan - Klien sering dilanjutkan
takut dirawat bertanya tentang
dirumah sakit. keadaannya
- Klien mengatakan - Terlihat wajah
tidak ingin tegang
menggunakan alat - Keringat meningkat
bantu apa pun - Terlihat sering
untuk tubuh nya melamun

Hari/ Tanggal: Jumat / 22 September 2017

N No. Analisis Perencanaan
Jam Respons Subjektif Respons Objektif
o Diagnosa Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi (S) (O)
NANDA (A) (P)
1. 19.10 00133 Klien mengatakan Klien tampak sedikit Nyeri Intervensi
nyri dadanya menahan sakit, klien kronis 1,2,3,4,5
berkurang. tampak memegang berhubun dilanjutkan
P: Nyeri dada dadanya. gan
Q: Seperti ditekan Tingkat kesadaran dengan
 benda berat Composmentis dengan agens
R: dada bagian GCS E:4 M:6 V: 5 cidera
tengah biologis
S: skala 3 (ringan) TTV: TD : 120/90
T: Tiba-tiba R: 22 x/mnt
N: 90 x/mnt
T: 37,3 C

2 19.15 00146 - Klien mengatakan - Klien tampak masih Ansietas Intervensi

masih khawatir cemas dengan 1-12
dengan keadaannya dilanjutkan
keadaannya dan - Klien sudah tidak
sudah tidak takut sering bertanya
dirawat dirumah tentang keadaannya
sakit. - Terlihat wajah
- Klien masih masih tegang
mengatakan tidak - Terlihat sering
ingin melamun
menggunakan alat
bantu apa pun
untuk tubuh nya
 Banjarmasin, September 2017

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

(Roly Marwan M, Ns.,M.Kep) ()