UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Muhammad Rizali Fahmi

NPM : 1614901210768
Hari/Tanggal : Kamis, 12 Oktober 2017
Ruangan : Stroke Center

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
- Nama(inisial)
- Usia / tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Alamat
- Pendidikan
- Suku / bangsa
- Status pernikahan
- Agama / keyakinan
- Pekerjaan
- Diagnosa medik
- Tanggal Masuk
- Tanggal Pengkajian
- No. medical record
: Ny. Hj.Dj
: 65 Tahun / 21-04-1951
: Perempuan
: Desa Tampang RT.01 Pelaihari
:-
: Banjar/Indonesia
: Kawin
: Islam
: Tidak bekerja
: Stroke Embolik (SNH) + DM Tipe II
: 11 Oktober 2017
: 12 Oktober 2017
: 1-36-63-xx

Penanggung jawab
- Nama : Ny. Hj. KN
- Usia : 40 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Bidan
- Alamat : Desa Samuda Kecamatan Belawang
- Hubungan dengan klien : Anak Kandung

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran

b. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang

Sebelum masuk rumah sakit keluarga klien mengatakan, klien pernah
mengalami serangan stroke ± 1 bulan yang lalu dan mengalami
kelemahan anggota gerak sebelah kanan sehingga dirawat di RSUD
Hadji Boejasin Pelaihari ± 5 hari, keadaan membaik sehingga
kemudian dibawa pulang kerumah namun beberapa hari kemudian
tiba-tiba klien tidak sadarkan diri. Klien di bawa ke RSUD Hadji
Boejasin Pelaihari, setelah dilakukan perawatan klien di rujuk ke

1
 RSUD Ulin Banjarmasin dan dilakukan perawatan di ruang Stroke
Center pada tanggal 11 Oktober 2017.

Pada saat pengkajian pada tanggal 12 Oktober 2017 Klien terlihat

lemah, dengan tingkat kesadaran somnolen, GCS 3-2-3.

c. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu

Keluarga Klien mengatakan Klien tidak pernah dirawat inap di Rumah
Sakit sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
tetapi alergi makan ayam ras. Klien juga tidak memiliki riwayat
penyakit TB, hepatitis ataupun penyakit menular lainnya. Klien juga
tidak memiliki penyakit herediter seperti Hipertensi, Jantung tetapi
klien memiliki penyakit DM.

d. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Keluarga Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit infeksius dan penyakit hereditas lainnya.

GENOGRAM

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Klien
: Tinggal Satu rumah

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
TTV :
TD = 100/60 mmHg
N = 116 x/menit
R = 40 x/menit
T = 38,7°C
Antropometri : BB = 55 Kg, TB = 160 cm
Tingkat Kesadaran : Somnolen (E3, V2, M3)

2
 1. Eyes
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1 : Tidak ada respon
2. Verbal
5 : Terorientasi
4 : Binggung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3. Motorik
6 : Mematuhi pemerintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
Penampilan umum : Klien tampak lemah, Klien mengalami
penurunan kesadaran, Klien terlihat hanya berbaring ditempat
tidur.

b. Kulit
Warna kulit tidak sianosis, tidak tampak anemis, tidak ikterik, turgor
kulit baik (dapat kembali dalam 2 detik), suhu badan 38,7 oC , tidak
ada lesi, tidak ada massa, pitting edema kembali < 2 detik, kuku
terlihat sedikit panjang, kebersihan kulit baik.

c. Kepala dan Leher

Struktur kepala kanan dan kiri simetris (tidak ada benjolan), kulit
kepala terlihat bersih, distribusi rambut mulai tidak ada, terlihat
berwarna putih beruban, tidak ada pelebaran vena jularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.

d. Penglihatan dan Mata

Mata kiri dan kanan simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, mata tidak cekung, kelopak mata normal, bulu mata dan alis
normal, pupil isokor, mata tampak bersih (tidak ada kotoran pada
mata).

e. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung kanan dan kiri simetris, hidung cukup bersih (tidak
ada sekret), tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan
dan peradangan, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada obstruksi pada
saluran hidung tetapi saat ini klien terpasang NGT untuk pemenuhan
nutrisinya.

3
f. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga klien simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi,
tidak terlihat serumen yang keluar dari telinga klien, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran, dan tidak ada perdarahan atau
peradangan.

g. Mulut dan Gigi

Mukosa bibir lembab, gigi klien masih ada tapi ada sebagian yang
sudah lepas, kebersihan mulut dan lidah baik, tidak ada
perdarahan/nyeri pada gigi dan gusi, tidak ada caries pada gigi, klien
tidak menggunakan gigi palsu.

h. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Dada :
Inspeksi : Dada Klien tampak simetris, pergerakan dada normal,
tidak menggunaan otot bantu nafas, klien terpasang
oksigen dengan mask sebanyak 5 liter per menit, SPO2
98%, tidak ada batuk, RR klien 40 x/menit , irama
pernafasan regular.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
Perkusi : Suara perkusi paru-paru tiap lobus terdengar bunyi sonor.
Auskultasi : Suara napas vesikuler

Sirkulasi :
Inspeksi : Dada terlihat simetris dextra dan sinistra, tidak terlihat
Ictus kurdis dan tidak ada bekas luka pada daerah dada
klien.
Palpasi : CRT kembali dalam 1 detik
Perkusi : Terdengar bunyi redup
Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2 tunggal (lub dup, lup dup)

i. Abdomen
Inspeksi : Keadaan abdomen normal, pergerakan napas normal
Auskultasi : Peristaltik usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak adanya masa pada abdomen, turgor kulit kembali
dalam 2 detik, tidak terdapat adanya asietas
Perkusi : Bunyi timpani, perut klien tidak kembung

j. Genitalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin perempuan, klien sudah menikah, klien
memiliki 6 orang anak, dan klien tidak ada memiliki penyakit pada
sistem reproduksi.

k. Ekstrimitas atas dan Bawah

Ektremitas atas dan bawah tampak simetris antara kanan dengan kiri,
pergerakan klien terbatas. Pada ektermitas kanan atas terpasang infus

4
 RL 20 tpm dan syringe pump. Anggota badan sebelah kiri mampu
bergerak, dan anggota badan sebelah kanan klien mengalami stroke.
Skala otot:
Dekstra Sinistra
0000 3333
0000 3333

Keterangan skala otot :

Skala Kekuatan otot
0 Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan
atau tungkai dilepaskan akan jatuh 100%
1 Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2 Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja),
tapi dengan sentuhan akan jatuh
3 Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4 Kekuatan kurang dibanding sisi lain
5 Kekauatan utuh

Skala Resiko Jatuh Morse Untuk Dewasa

No Resiko Skala Nilai skor
1 Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan Tidak = 0 0
terakhir Ya = 25
2. Diagnosis sekunder (>2 diagnosis medis) Ya = 15 15
Tidak = 0
2 Alat bantu
Berpegangan pada prabot 30 0
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perwat/tirah baring 0
3 Terpasang infus Tidak = 0 20
Ya = 20
4 Gaya berjalan
Normal/bedrest/imobilisasi 0 10
Lemah 10
Terganggu 20
5 Status mental
Orientasi sesuaikan kemampuan diri 0 0
Lupa keterbatasan diri 15
Skor 0-24 : Resiko rendah
Skor 25-44 : Resiko sedang
Skor > 45 : Resiko tinggi
Skala jatuh morse : Total skor = 45 (Resiko tinggi jatuh)

l. Pemeriksaan Nervus Cranial

Nervus Kranial Hasil
Nervus Olfaktori I Klien tidak terkaji karen klien tidak sadar
Nervus Optikus II Klien tidak mampu mengikuti instruktur perawat
untuk pemeriksaan penglihatan dan lapang pandang
Nervus Okulomotoris III Klien mampu membuka mata, putaran bola mata (-),
Nervus Abdusen VI reflex pupil terhadap cahaya (+), kolopak mata

5
 Nervus Troklearis IV
Nervus Trigeminus V
Nervus Fasialis VII
Nervus Verstibulocochlearis
VIII
N. Glosofaringeus IX
Nervus Vagus X
Nervus Accessorius XI
Nervus Hipoglosus XII
berfungsi dengan normal
Klien kurang mampu untuk menggerakkan rahang
kesemua sisi, tidak bisa melakukan tes (menyentuh
kapas pada dahi dan pipi) karena Klien tidak akan
mampu menyampaikan apa yang dirasakan, reflek
kornea (+).
Klien mampu memejamkan mata, tidak mampu
senyum, bersiul, klien tidak mampu mengangkat alis
mata, tidak mampu menjulurkan lidah, tidak mampu
untuk membedakan gula dan garam karena klien
tidak mampu menyampaikan apa yang di rasakan
Tidak bisa melakukan Test webber dan rinne karena
klien tidak mampu menjawab
Klien tidak mampu membedakan rasa, klien terpasag
NGT, menelan saliva (+)
Klien mampu menelan akan tetapi susah untuk
mengucapkan “ah”, reflek muntah (+)
Klien tidak mampu menggerakan bahu
Klien tidak mampu menjulurkan lidah

m. Pengkajian tingkat keparahan stroke (NIHSS)

Parameter Yang
No Skala Skor
Dinilai
1a Tingkat Kesadaran Somnolen 1
1b Menjawab Pertanyaan Afasia 2
1c Mengikuti perintah Tidak mampu melakukan perintah 2
2 Gerakan mata Normal 0
konjugat horizontal
3 Visual Kuadranopia 2
4 Paresis wajah Paresis ringan 1
5a Motorik lengan kanan Tidak ada gerakan 4
5b Motorik lengan kiri Tidak mampu mengangkat, hanya mampu 3
bergeser
6a Motorik Tungkai Tidak ada gerakan 4
kanan
6b Motorik tungkai kiri Tidak mampu melawan gravitasi 3
7 Ataksia anggota badan Tidak ada ataksia 0
8 Sensorik Gangguan sensori ringan hingga sedang. Ada 1
gangguan sensori terhadap nyeri tetapi masih
merasa apabila disentuh
9 Bahasa terbaik Afasia berat 2
10 Disatria Disatria berat 2
11 Neglect Tidak ada neglect 0
TOTAL 22

6
 n. Pengkajian Skala Norton
INDIKATOR TEMUAN NILAI HASIL
Baik 4
Sedang 3 3
Kondisi fisik
Buruk 2 Sedang
Sangat buruk 1
Sadar 4
Apatis 3 1
Kondisi mental
Bingung 2 Stupor
Stupor 1
Jalan sendiri 4
Jalan dengan bantuan 3 1
Kegiatan/Aktifitas
Kursi roda 2 Di tempat tidur
Di tempat tidur 1
Bebas bergerak 4
Agak terbatas 3 2
Mobilitas
Sangat terbatas 2 Sangat terbatas
Tidak mampu bergerak 1
Kontinen 4 1
Kadang-kadang intkontinensia 3 Selalu
Inkontinensia
Selalu inkontinensia urin 2 inkontinensia urin
Inkontinensia urin & alvi 1
8
Jumlah Rentan terjadi
decubitus

4. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGI, SOSIAL, DAN SPRITUAL

a. Aktivitas dan istirahat (dirumah/sebelum sakit dan dirumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah :
Semua aktivitas dirumah dilakukan klien secara mandiri, karena klien
tinggal bersama 3 orang anaknya. Klien biasa tidur siang (tidur siang 2-
3 jam, tidur malam 6-7 jam).

Di RS :
Klien dalam keadaan lemah, klien melakuan aktifitas dibantu oleh
perawat seperti makan (susu lewat NGT), klien hanya berbaring
ditempat tidur. Skala aktivitas 5 (tergantung secara total).
Keterangan skala aktivitas :
Skala Aktivitas
1 Mandiri
2 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat
bantu
5 Tergantung secara total

7
b. Personal Hygiene
Di rumah :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat mandi 2 kali sehari, rutin
bekeramas dan mengosok gigi, klien melakukannya secara mandiri,
potong kuku 1x seminggu

Di RS :
Kebersihan diri klien bersih, klien tidak ada mandi selama dirawat,
klien hanya diseka oleh perawat yang jaga dan keluarga, baju diganti 1x
sehari, klien oral hygene dibantu oleh perawat.

c. Nutrisi
Di rumah :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat makan 3 kali sehari,
tidak ada pantangan dan tetapi ada alergi pada ayam ras.

Di RS :
Klien mengunakan selang NGT, klien mendapatkan diet susu diabetasol
6x100 cc/ hari. Pada saat Pengkajian menurut keterangan keluarga klien
BB = 55 kg dan TB = 160 cm.
rumus IMT = Berat Badan (Kg)
Tinggi badan x Tinggi badan
IMT = 55 kg : (1,60 x 1,60)
= 21,48 (normal weight)
Nilai BMI Kategori
BMI < 18 Under Weight/Kurus – Sebaiknya mulai menambah berat badan dan
mengkonsumsi makanan berkarbohidrat di imbangi dengan olah raga
BMI 18 – 25 Normal Weight/Normal – Bagus, berat badan anda termasuk kategori
ideal
BMI 25 – 27 Over Weight/Kegemukan – anda sudah masuk kategori gemuk.
sebaiknya hindari makanan berlemak dan mulailah meningkatkan
olahraga seminggu minimal 2 kali
BMI > 27 Obesitas – Sebaiknya segera membuat program menurunkan berat badan
karena anda termasuk kategori obesitas/ terlalu gemuk dan tidak baik
bagi kesehatan

d. Eliminasi
Di rumah :
- Keluarga klien mengatakan BAB teratur, konsistensi nya lembek,
bau khas
- Keluarga klien mengatakan BAK teratur, frekuensinya 3-4 kali,
apabila banyak minum frekuensinya bisa lebih, warna kuning jernih,
bau khas
Di RS :
Klien menggunakan selang kateter, frekuensi 50 cc dengan observasi
tiap 1 jam.

8
 e. Seksualitas
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak ada gangguan
seksualitas.

f. Psikososial
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan orang lain sangat
baik, hubungan klien dengan keluarganya sangat baik, dan keluarga
klien mendukung atas kesembuhan klien, keluarga klien berharap agar
klien bisa lekas sembuh.

g. Spiritual
Klien beragama islam, dan keluarga klien percaya bahwa penyakit klien
bisa lekas sembuh dengan cara berdoa dan sholat.

5. DATA FOKUS
Data subyektif :
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan
kesadaran
- Keluarga klien mengatakan klien ada riwayat stroke ± 1 bulan yang lalu

Data objektif :
- Klien terlihat lemah
- Klien hanya berbaring ditempat tidur
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Kesadaran somnolen
- GCS E3, V2, M3
- Klien mengunakan selang NGT
- Diet yang diberikan susu diabetasol 6x100 cc/hari
- Klien mengunakan selang kateter dengan obsevasi urin setiap satu jam
- Klien terpasang oksigen dengan mask sebanyak 5 liter per menit
- SPO2 : 98%
- Aktivitas klien dibantu oleh anaknya
- Skala aktivitas : 5 (tergantung secara total)
- Skala otot
Kanan Kiri
0000 3333
0000 3333
- TTV :
TD = 100/60 mmHg
N = 116 x/menit
R = 40 x/menit
T = 38,7°C
- Skala resiko jatuh : 45 (Resiko tinggi jatuh)
- Skala Norton : 8
- Skala tingkat keparahan stroke (NIHSS) : 22

9
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Labolatorium
10 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologi
Leukosit 13,0 4,00 - 10,5 Ribu /ul
Eritrosit 5,36 3,50 – 5,50 Juta/ul
Hematocrit 51,7 37,00 – 47,00 Vol%
MCV, MCH, MCHC
MCV 96,5 75,0 – 96,0 fi
MCH 30,9 28,0 – 32,0 pg
MCHC 32,1 33,0 - 37,0 %
Hitung jenis
Gran % 72,8 50,0 – 70,0 %
Limfosit % 19,8 25,0 – 40,0 %
Gran # 9,5 2,50 – 7,00 Ribu/ul
Limfosit # 2,6 1,25 – 4,00 Ribu/ul
HATI
SGOT 198 8 – 40 U/l
SGPT 83 8 - 40 U/l
GINJAL
Ureum 148 8 – 40 Mg/dl
Creatinine 2,67 0,40 – 1,50 Mg/dl
GLUKOSA
GDP 443 70-120 Mg/dl
Bun 69 1 - 30 Mg/dl
URINE
Warna Kuning tua
keruh
Albumen -
Reduksi 2+
Urobilin -
Bilirubin 2+
pH / BJ 5,0 / 1.023
Keton -
Nitrit -
Sedimen :
- Leukosit +2
- Erytrosit 0–2
- Sel Epitel ++
- Kristal :
-
 Tripel Phospat
-
 Ca Oxalat -
 Cylinder -
 Bakteri +

2. CT Scan

10
 Perhitungan score stroke manual (Siriraj Score)
Rumus :
(2,5 x Tingkat Kesadaran) + (2 x Muntah/tidak) + (2 x Pusing/tidak) +
(0,1 x Diastole) – (3 x Atenoma) – 12
Jika , < 1 = Stroke Embolik
> 1 = Stroke Hemoragik

Perhitungan :
(2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 0) + (0,1 x 60) – (3 x 1) – 12 =
5 + 2 + 0 + 6 -3 – 12 = -2 (Stroke Embolik)

3. Foto Thoraks (Rontgen)

11
 4. EKG

7. TAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

- Cairan Infus Ns : 20 Tpm Omeprazole : 1 x 40 mg
- Citicolin : 2 x 500 mg Levemir : 0-0-10 ut
- Metoclopramide : 3 x 10 mg Syringe Pump Vascon
- Antrain :3x1 dosis redah
- Sucralfat : 3 x 10 cc

12
 8. TERAPI SAAT INI
Nama Komposis Golongan Indikasi/Kontraindikasi Dosis Cara
Obat i Obat Pemberian
Cairan - Natrium Bebas Indikasi : 20 tpm IV
infus Klorida Tebatas - Untuk penderita
Ns - Air hiponatremia atau
untuk sindrom rendah garam.
injeksi
- Sebagai zat pembawa
atau pelarut untuk obat-
obatan infus.
- Untuk mengganti
kehilangan air dan
natrium klorida
- Untuk mengganti cairan
ekstraseluler
- Untuk terapi alkalosis
metabolik karena
kehilangan cairan dan
deplesi natrium ringan
Kontraindikasi
Hipernatremia, retensi
cairan

Citicolin Tiap mL Indikasi: 2x IV

mengandu - Gangguan kesadaran 500
ng yang diikuti kerusakan mg
Citicoline atau cedera serebral,
(CDP- operasi otak dan
Choline) infark selebral.
125 mg. - Mempercepat
rehabilitasi tungkai
atas dan bawah pada
Klien hemiplegia
apopleksi.
Kontraindikasi:
- Hipersensitivitas
terhadap citicoline.

Antrain Tiap ml Obat Indikasi: 3x IV

injeksi Analgetik Antrain dapat 1ml
mengandu meringankan rasa sakit,
ng terutama nyeri kolik dan
Metamizo sakit setelah operasi.
le Na 500 Kontraindikasi:
mg - Penderita hipersensitif
terhadap Metamizole
Na.
- Wanita hamil dan
menyusui.

13
 - Penderita dengan
tekanan darah sistolik
< 100mmHg.
- Bayi dibawah 3 bulan
atau dengan berat
badan kurang dari 5kg.
Metoclopr Metoclopr Obat Indikasi : 3 x 10 Oral
amide amide / Antiemetik Gangguan lambung-usus, mg
Metoklop mabuk perjalanan, mual
ramida di pagi hari pada wanita
HCl hamil, mual dan muntah
yang diinduksi oleh obat,
anoreksia (kehilangan
nafsu makan), aerofagi
(penelanan udara), ulkus
peptikum, stenosis pilorik
(ringan), dispepsia, nyeri
pada ulu hati,
gastroduodenitis,
dispepsia setelah
gastrektomi, endoskopi
dan intubasi.
Kontraindikasi :
Penyumbatan usus,
feokromositoma, epilepsi.
Sucralfat Syrup Obat untuk Indikasi : 3 x 10 Oral
500mg/5 tukak  Pengobatan jangka cc
ml duodenum pendek(sampai 8
minggu) pada
duodenal utcer
 Tukak lambung dan
duodenum serta gastritis
kronis
Kontraindikasi :
Tidak diketahui kontra
indikasi penggunaan
sukralfat.
Omeprazo Tiap ml Penghambat Indikasi : 1 x 40 IV
le mengand pompa Merupakan terapi pilihan mg
ung: proton untuk kondisi-kondisi
Omepraz berikut yang tidak dapat
ole menerima pengobatan
sodium peroral: ulkus duodenum,
42,6 mg ulkus gaster, esofagitis
setara ulseratif dan sindrom
dengan Zolinger-Ellison.
omepraz
Kontraindikasi :
ole 40
Omeprazole
mg
dikontraindikasikan untuk
pasien yang diketahui

14
 hipersensitivitas terhadap
obat ini atau bahan lain
yang terdapat dalam
formulasi.
Levemir Insulin Insulin Indikasi : 0-0-10 IM
detemir Diabetus Mellitus ut
Kontraindikasi :
-

15
 9. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 15 – 6 –2017 DS : Gangguan Ketidakefektifan
- Klien mengalami neurologis pola napas (00032)
10.00 penurunan kesadaran

DO :
- Klien terpasang oksigen
dengan mask sebanyak 5
liter per menit
- Kesadaran somnolen
(GCS E3, V2, M3)
- SPO2 : 98%
- TTV:
TD = 100/60 mmHg
N = 116 x/menit
R = 40 x/menit
T = 38,7°C

2. 01- 6 -2017 DS : Penurunan Hambatan mobilitas

10.00 - Klien mengalami kekuatan otot fisik (00085)
penurunan kesadaran

DO :
- Klien terlihat berbaring
ditempat tidur
- Klien terlihat lemah
- Aktivitas klien dibantu
oleh anaknya
- Skala aktivitas 5
(tergantung secara total)
- Skala otot
Kanan Kiri
0000 3333
0000 3333
- Klien mengunakan selang
kateter dengan observasi
urin setiap satu jam
3. 15 – 6 – Faktor resiko : Resiko
2017 - Klien terlihat lemah ketidakefektifan
10.00 - Klien hanya berbaring perfusi jaringan otak
ditempat tidur
- Tingkat kesadaran
somnolen
- GCS (E3, V2, M3)
- Klien terpasang oksigen
dengan mask sebanyak 5
liter per menit
- SPO2 : 98%
- TTV :

16
 TD = 100/60 mmHg
N = 116 x/menit
R = 40 x/menit
T = 38,7°C
- Skala tingkat keparahan
stroke (NIHSS) : 22

4. 15 – 6- 2017 Faktor resiko : - Resiko jatuh

10.00 - Klien terlihat lemah (00155)
- Klien hanya berbaring di
tempat tidur
- Klien mengalami
penurunan kesadaran.
- Tingkat kesadaran klien
somnolen dengan GCS 3-
2-3
- Skala resiko jatuh : 45
(Resiko tinggi jatuh)
5. 15 – 6- 2017 Faktor Resiko : - Resiko decubitus
10.00 - Klien terlihat lemah (00249)
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur
- Klien mengalami
penurunan kesadaran.
- Tingkat kesadaran Klien
somnolen dengan GCS 3-
2-3
- Klien tidak mampu
miring kanan dan miring
kiri secara mandiri
- Skala Norton : 7

10. PRIORITAS MASALAH

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis
(00032)
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
(00085)
c. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.
d. Resiko jatuh (00155)
e. Resiko decubitus (00249)

17
11. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervensi Rasional
Keperawatan
1. 00032 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola dan frekuensi pernapasan 1. Manifestasi pola nafas yang tidak efektif
pola napas keperawatan selama 1 x 1 jam Klien adalah perubahan dan pola frekuensi
berhubungan pola napas kembali normal 2. Monitor bunyi paru pernapasan
dengan dengan kriteria hasil : 3. Monitor hasil analisa gas darah 2. Menentukan adanya secret atau kelainan
gangguan - Klien tidak merasa sesak lagi 4. Monitor kadar hemoglobin paru-paru
neurologis - Mempunyai jalan napas 5. Monitor tanda vital 3. Abnormalitas gas darah menunjukan tidak
yang paten 6. Atur posisi klien adekuatnya oksigenasi
7. Pastikan jalan napas napas Klien paten 4. Hemoglobin berperan dalam transport
8. Observasi adanya pernapasan cuping oksigen sehingga sangat mennetukan
hidung, sianosis oksigenasi
9. Monitor hasil radiologi paru 5. Peningkatan suhu tubuh berpengaruh dalam
10. Hindari kondisi yang dapat peningkatan metabolism dan berkontribusi
meningkatkan konsumsi oksigen tubuh terhadap perubahan pola napas, nadi akan
seperti aktivitas yang berlebihan, meningkat pada kondisi takipnea
kondisi lingkungan yang panas, demam 6. Melonggrakan rongga dada dan mengurangi
dan kejang tekanan diafragma karena tekanan abdomen.
11. Kolaborasi dalam pemberian oksigen 7. Jalan napas merupakan pintu masuk oksigen
ke paru, terhambatnya aliran udara akan
menghambat difusi oksigen
8. Kadar oksigen yang kurang menimbulkan
hipoksia jaringan perifer yang
dimanifestasikan adanya sianosis
9. Menentukan adanya kelainan paru-paru
sebagai penyebab gangguan pola napas
10. Meminimalkan kebutuhan oksigen tubuh

2. 00085 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi faktor yang menyebabkan 1. Faktor penyebab sangat penting diketahui
mobilitas fisik keperawatan selama 1 x 4 jam hambatan mobilitas fisik sehingga intervensi akan lebih fokus
berhubungan diharapkan Klien dapat 2. Kaji kemampuan aktivitas klien 2. Kemampuan aktivitas awal diketahui untuk

18
 dengan nyeri melakukan mobilitas fisik secara
mandiri.
Kriteria hasil
- Meningkatkan atau
mempertahankan mobilitas
pada tingkat yang paling
tinggi
- Mempertahankan posisi
fungsional
- Meningkatkan kekuatan atau
fungsi yang sakit
3. Catat perubahan TTV setelah aktivitas
4. Bantu ADL klien :
- Memberikan makan lewat NGT
- Membantu klien mika-miki
perencanaan dan evaluasi perkembangan
Klien
3. Perubahan tanda vital yang sering terjadi
adalah peningkatan tekanan darah,
peningkatan nadi, dan jumlah pernapasan
serta perubahan irama jantung.
4. Klien membutuhkan nutrisi yang cukup dan
kebutuhan miring kanan dan kiri untuk
mencegah terjadinya dekubitus selama
penurunan kesadaran.

3. Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda vital 1. Mengetahui tingkat tanda vital klien.
ketidakefektifan keperawatan selama 1 x 8 jam, 2. Pantau TIK dan respon neurologis klien 2. Mengetahui adanya masalah yang tidak
jaringan serebral diharapkan tidak ada masalah terhadap aktivitas perawat. diharapkan.
dengan kriteria hasil : 3. Pantau tekanan perfusi serebral. 3. Mengetahui adanya peningkatan pada perfusi
- Tidak mengalami penurunan 4. Kolaborasi dengan pemberian obat. serebral.
tanda-tanda vital 4. Menurunkan TIK
- Kesadaran composmentis
- Tidak mengalami sakit
kepala
- Terbebas dari kejang

4. 00155 Resiko jatuh 1. Kaji dan identifikasi faktor resiko jatuh 1. Banyak faktor yang mempengaruhi cedera,
yang mungkin terjadi pada Klien seperti keadaan klien dan lingkungan
2. Identifikasi kemampuan Klien untuk 2. Salah satu yang dapat menimbulkan resiko
berjalan, berpindah dan beraktivitas jatuh adalah ketidakmampuan Klien berjalan
3. Kaji kemampuan Klien dalam dan aktivitas yang tidak sempurna
mengunakan alat bantu jalan seperti kruk, 3. Ketidakmampuan mengunakan alat bantu
tripot, dan lain-lain. jalan, Klien dapat terpeleset dan jatuh
4. Jaga kebersihan lantai kamar 4. Lantai yang kotor dan licin berpotensi Klien

19

5. 00249 Resiko Setelah dilakukan tindakan
dekubitus keperawatan selama 1 x 8 jam
diharapkan integritas jaringan
kulit dan membrane mukosa
baik dengan kriteria hasil :
- Tidak ada ulkus decubitus
- Integritas kulit baik
jatuh saat berjalan
- Terapkan prinsip pencegahan luka 1. Prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi
dekubitus. mengurangi atau merotasi tekanan dari
- Monitor adanya kemerahan pada kulit. jaringan lunak.
- Ubah posisi Klien setiap dua jam sekali 2. Melihat Adanaya Tanda-Tanda Kerusakan
(posisi miring) Dekubitus.
3. Mengubah Posisi Dapat Mengurangi Lama
Penekanan Jaringan Yg Dapat Menyebabkan
Dekubitus Dan Dapat Meningkatkan
Sirkulasi Darah.
20
12. IMPLEMENTASIKEPERAWATAN
Kamis, 12 Oktober 2017
No. Dx Jam
No. Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
NANDA tindakan
1. 00032 11.00 1. Kaji pola dan frekuensi 1. Pola pernapsan klien
pernapasan Klien takipnea, frekuensi
pernapasan 40 x/menit
11.05 2. Monitor tanda vital 2. TTV :
TD = 100/ 60 mmHg
N = 116 x/m
R = 40 x/m
T = 38,7 oC
11.10 3. Atur posisi Klien 3. Posisi tidur klien elevasi
kepala 15o- 30oC
11.15 4. Monitor saturasi oksigen 4. SPO2 : 98%
5. Kolaborasi dalam 5. Oksigen yang diberikan 5
pemberian oksigen liter/menit dengan 5 liter

2 00085 11.20 1. Identifikasi faktor yang 1. Klien dalam keadaan

menyebabkan lemah dan kesadaran
hambatan mobilitas somnolen GCS 3-2-3
fisik 2. Klien hanya berbaring
11.25 2. Kaji kemampuan ditempat tidur dengan
aktivitas klien posisi kepala 15o/30o
3. Catat perubahan TTV lebih tinggi
11.30 setelah aktivitas 3. TTV :
4. Bantu ADL klien : TD = 100/ 60 mmHg
- Memberikan makan N = 116 x/m
lewat NGT R = 40 x/m
- Membantu klien T = 38,7 oC
mika-miki 4. Klien diberi makan lewat
NGT 6 x 100 Diabetasol
oleh perawat dan mika
miki per 2 jam.
3. 11.40 - Observasi tanda vital 1. TTV :
TD = 100/ 60 mmHg
N = 116 x/m
R = 40 x/m
T = 38,7 oC
11.50 - Pantau TIK dan respon 2. Tingkat kesadaran klien
neurologis klien terhadap somnolen GCS 3-2-3
aktivitas perawat.
- Pantau tekanan perfusi 3. Nadi Klien 116 x/menit
serebral.
10.00 - Kolaborasi dengan 4. Obat yang diberikan
pemberian obat. - Citicolin 2 x 500 mg
- Antrain 3 x 1

4. 00155 12.00 1. Kaji dan identifikasi - Skala jatuh morse :

faktor resiko jatuh yang ada riwayat jatuh (0),
mungkin terjadi pada terpasang infus (20), lemah
klien (10), Diagnosis sekunder
(15)

21
 lupa keterbatasan diri (0)
Total scor : 45
( Resiko tinggi jatuh)
12.10
2. Identifikasi kemampuan - Kesadaran Klien somnolen
klien untuk berjalan, dengan GCS 3-2-3
berpindah dan
beraktivitas

5. 00249 12.20 1. Terapkan prinsip 1. Linen diganti setiap hari

pencegahan luka
dekubitus.
2. Monitor adanya 2. Skala Norton 8 (Resiko
kemerahan pada kulit. tinggi terjadi decubitus)
3. Ubah posisi Klien setiap
3. Posisi klien kadang-kadang
dua jam sekali (posisi
miring) saja mika-miki

13. EVALUASI KEPERAWATAN

Kamis, 12 Oktober 2017
Analisis
Jam No. Dx Respon Perencanaan
No. Respon Objektif (O) Masalah
Evaluasi NANDA Subjektif (S) Selanjutnya (P)
(A)
1. 14.00 00032 Klien - Klien terpasang Masalah Intervensi
mengalami oksigen dengan belum dilanjutkan:
penurunan mask sebanyak 5 teratasi - Monitor
kesadaran kecepatan ,
liter per menit
irama,
- SPO2 : 98% kedalaman, dan
- TTV: kesulitan
TD = 100/60 bernapas
mmHg - Monitor pola
N = 116 napas dan
x/menit saturasi oksigen
- Ukur tanda-
R = 40 x/menit
tanda vital
T = 38,7°C - Berikan terapi
O2 sesuai
kebutuhan

2. 15.20 00085 Klien - Klien terlihat Masalah Intervensi

mengalami berbaring belum dilanjutkan:
penurunan ditempat tidur teratasi - Kaji keadaan
kesadaran imobilisasi
- Klien terlihat
klien
lemah
- Aktivitas Klien
dibantu oleh
anaknya
- Skala aktivitas 5
(tergantung
secara total)
- Skala otot
Kanan Kiri

22
 0000 3333
0000 3333

3. 16.30 - Faktor resiko : Intervensi

- Klien terlihat dilanjutkan:
lemah - Observasi tanda
- Klien hanya vital
berbaring ditempat
- Pantau TIK dan
respon
tidur neurologis klien
- Tingkat kesadaran terhadap
somnolen aktivitas
- GCS (E3, V2, M3) perawat.
- Klien terpasang - Pantau tekanan
oksigen dengan perfusi serebral.
mask sebanyak 5 - Kolaborasi
liter per menit dalam
- SPO2 : 98% pemberian obat.
- TTV :
TD:100/60 mmHg
N : 116 x/menit
R : 40 x/menit
T : 38,7°C
- Skala tingkat
keparahan stroke
(NIHSS) : 22

4 16.40 00155 - Faktor resiko : Resiko Intervensi

- Klien terlihat jatuh dilanjutkan :
lemah tidak - Kaji dan
- Klien hanya terjadi identifikasi
berbaring di faktor resiko
jatuh yang
tempat tidur
mungkin terjadi
- Klien mengalami pada Klien
penurunan - Identifikasi
kesadaran. kemampuan
- Tingkat kesadaran Klien untuk
Klien somnolen berjalan,
dengan GCS 2-2-3 berpindah dan
beraktivitas
- Skala resiko jatuh
- Kaji
: 45 (Resiko tinggi kemampuan
jatuh) Klien dalam
mengunakan
alat bantu jalan
seperti kruk,
tripot, dan lain-
lain.
- Jaga kebersihan
lantai kamar

5. 16.50 00249 - Faktor resiko : Resiko Intervensi

Faktor Resiko : dekubit dilanjutkan :
- Klien terlihat us tidak - Terapkan
terjadi prinsip

23
 lemah pencegahan
- Klien hanya luka dekubitus.
berbaring ditempat - Monitor adanya
tidur kemerahan pada
kulit.
- Klien mengalami
- Ubah posisi
penurunan Klien setiap dua
kesadaran. jam sekali
- Tingkat kesadaran (posisi miring)
Klien somnolen
dengan GCS 2-2-3
- Klien tidak
mampu miring
kanan dan miring
kiri secara mandiri
- Skala Norton : 7

Jumat, 13 Oktober 2017

Analisis
Jam No. Dx Respon Perencanaan
No. Respon Objektif (O) Masalah
Evaluasi NANDA Subjektif (S) Selanjutnya (P)
(A)
1. 09.00 00032 Klien - Klien terpasang Masalah Intervensi
mengalami oksigen dengan belum dilanjutkan:
penurunan mask sebanyak 5 teratasi - Monitor
kesadaran kecepatan ,
liter per menit
irama,
- SPO2 : 98% kedalaman, dan
- TTV: kesulitan
TD = 135/75 bernapas
mmHg - Monitor pola
N = 115 napas dan
x/menit saturasi oksigen
- Ukur tanda-
R = 45 x/menit
tanda vital
T = 38,0°C - Berikan terapi
O2 sesuai
kebutuhan

2. 09.20 00085 Klien - Klien terlihat Masalah Intervensi

mengalami berbaring belum dilanjutkan:
penurunan ditempat tidur teratasi - Kaji keadaan
kesadaran imobilisasi
- Klien terlihat
Klien
lemah
- Aktivitas Klien
dibantu oleh
anaknya
- Skala aktivitas 5
(tergantung
secara total)
- Skala otot
Kanan Kiri
0000 3333
0000 3333

24
3. 09.30 - Faktor resiko : Intervensi
- Klien terlihat dilanjutkan:
lemah - Observasi tanda
- Klien hanya vital
berbaring ditempat
- Pantau TIK dan
respon
tidur neurologis klien
- Tingkat kesadaran terhadap
somnolen aktivitas
- GCS (E3, V2, M3) perawat.
- Klien terpasang - Pantau tekanan
oksigen dengan perfusi serebral.
mask sebanyak 5 - Kolaborasi
liter per menit dalam
- SPO2 : 98% pemberian obat.
- TTV :
TD:135/75 mmHg
N : 115 x/menit
R : 45 x/menit
T : 38,0°C
- Skala tingkat
keparahan stroke
(NIHSS) : 22

4 09.40 00155 - Faktor resiko : Resiko Intervensi

- Klien terlihat jatuh dilanjutkan :
lemah tidak - Kaji dan
- Klien hanya terjadi identifikasi
berbaring di faktor resiko
jatuh yang
tempat tidur
mungkin terjadi
- Klien mengalami pada Klien
penurunan - Identifikasi
kesadaran. kemampuan
- Tingkat kesadaran Klien untuk
Klien somnolen berjalan,
dengan GCS 3-2-3 berpindah dan
beraktivitas
- Skala resiko jatuh
- Kaji
: 80 (Resiko tinggi kemampuan
jatuh) Klien dalam
mengunakan
alat bantu jalan
seperti kruk,
tripot, dan lain-
lain.
- Jaga kebersihan
lantai kamar

5. 09.50 00249 - Faktor resiko : Resiko Intervensi

Faktor Resiko : dekubit dilanjutkan :
- Klien terlihat us tidak - Terapkan
lemah terjadi prinsip
- Klien hanya pencegahan
luka dekubitus.
berbaring ditempat
- Monitor adanya
tidur kemerahan pada

25
- Klien mengalami kulit.
penurunan - Ubah posisi
kesadaran. Klien setiap dua
- Tingkat kesadaran jam sekali
(posisi miring)
Klien somnolen
dengan GCS 3-2-3
- Klien tidak
mampu miring
kanan dan miring
kiri secara mandiri
- Skala Norton : 7

26
 Banjarmasin, 14 Oktober 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Roly Marwan M, Ns.,M.Kep) (….………………………….)

27