FORMAT EVALUASI KETERAMPILAN

ROM (RANGE OF MOTION ) EXERCISE

N KEGIATAN SCORE TOTAL KET
O (2) (3) (4) (5)
(1)
A PERSIAPAN PASIEN (20%)
1. Mengucapkan salam dengan hormat 0-1-2
2. Memperkenalkan diri dengan hormat 0-1-2
3. Menjelaskan tujuan pelaksanaan ROM 0-1-2
4. Meminta persetujuan dengan pasien atas pelaksanaan 0-1-2
ROM

B. PERSIAPAN LINGKUNGAN (10%)

1. Pasien dalam keadaan sdh mandi dan selesai sarapan 0-1-2
2. Memberikan posisi yang nyaman 0-1-2
3. Memasang sampiran bila pasien menghendaki 0-1-2
4. Perawat berdiri sebelah kanan pasien 0-1-2

C. PELAKSANAAN
1. Melemaskan sendi2 kecil dijari-jari tangan dgn cara fleksi 0-1-2
dan ekstensi (3x8)
2. Fleksi , ekstensi dan hiperekstensikan sendi di 0-1-2
metacarpal dan jari (3x 8)
3. Abduksi dan Adduksi kan ibu jari (3x8) 0-1-2
4. Fleksi , ekstensi dan hiperekstensi pd sendi radialis (3X8) 0-1-2
5. Supinasi dan pronasi pada telapak tangan (3x8) 0-1-2
6. Sirkumduksi sendi radialis (3x8) 0-1-2
7. Abduksi (lateral) dan adduksi (medial) pd sendi radial 0-1-2
(3x8)
8. Fleski dan ekstensi pd sendi brachialis (3x8) 0-1-2
9. Fleksi lateral pada siku (sendi brachialis) (3x8) 0-1-2
10. Internal dan eksternal rotasi bahu (3x8) 0-1-2
11. Fleksi, dan ekstensi pd sendi bahu(3x8) 0-1-2
12. Abduksi dan adduksi sendi bahu (3x8) 0-1-2
13. Rotasi internal dan rotasi eksternal (3x8) 0-1-2
14. Fleksi , ekstensi dan hiperekstensi leher (3x8) 0-1-2
15. Fleksi lateral leher kiri daqn kanan (3x8) 0-1-2
16. Rotasikan leher (3x8) 0-1-2
17. Fleksi dan ekstensi jari kaki (3x8) 0-1-2
18. Inversion dan eversion pd metatarsal (3x8) 0-1-2
19. Dorsal fleksi dan plantar fleksi (3x8) 0-1-2
20. Fleksi dan ekstensi sendi lutut (3x8) 0-1-2
21. Abduksi dan adduksi pada paha (3x8) 0-1-2
 22. InternaL dan eksternal rotasi telapak kaki (3x8) 0-1-2

D. EVALUASI DAN DIKUMENTASI (20%)

1. Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 0-1-2
2. Bekerja secara sustematis 0-1-2
3. Bekerja dengan sikap empaty 0-1-2
4. Menjelaskan perubahan dan kemajuan kemampuan 0-1-2
gerak pasien dengan jujur dan benar kepada pasien
5. Mencatat dan melaporkan pada dokter dan 0-1-2
penanggungjawab ruangan perubahan dan kemajuan
pasien
6. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan terima 0-1-2
kasih atas kerja sama dengan pasien

Nama Mahasiswa: …………………………………………………….

NIM : ….…………………………………………………

Total score :……..……………………………………………….

Penguji :……………………………………………………….
 FORMAT EVALUASI KETERAMPILAN
MENGGANTI ALAT TENUN( BED MAKING)
N KEGIATAN SCORE TOTAL KET
O (2) (3) (4) (5)
(1)
A. PERSIAPAN ALAT
1. Tempat tidur 0-1-2
2. Kasur 0-1-2
3. Alat tenun:
 Alas kasur (lipat yg baik diluar melebar) 0-1-2
 Laken/sprei (lipat yg baik di dalam 0-1-2
memanjang)
 Perlak lipat sesuai dg kebutuhan) 0-1-2
 Stik laken (lipat yg baik di dalam melebar) 0-1-2
 Boven laken (lipat yg baik diluar 0-1-2
memanjang)
 Selimut(lipat yg baik di dalam melebar) 0-1-2
 Sarung bantal 0-1-2
 Over laken( lipat yg baik di dalam 0-1-2
memanjang)
4. Handscoon non steril 1 psg 0-1-2
5. Scor plastik 1 bh 0-1-2
6. Waskom 1 bh 0-1-2
7. Lap kerja 1 bh 0-1-2
8. Sikat 1 bh 0-1-2
9. Keranjang pakaian kotor 0-1-2
10. Bahan habis pakai: lisol 1 %o 0-1-2

B. PERSIAPAN PASIEN (20%)

1. Mengucapkan salam dengan hormat 0-1-2
2. Memperkenalkan diri dengan hormat 0-1-2
3. Menjelaskan tujuan mengganti alat tenun 0-1-2
4. Meminta persetujuan dengan pasien atas pelaksanaan 0-1-2
mengganti alat tenun
5. Tentukan dengan tepat pasien tetap ditempat tidur atau 0-1-2
bukan karena berhubungan dengan mengganti alas kasur 0-1-2

C. PERSIAPAN LINGKUNGAN (10%)

1. Pasien dalam keadaan sdh mandi dan sebelum sarapan 0-1-2
2. Memberikan posisi yang nyaman 0-1-2
 3. Memasang sampiran bila pasien menghendaki 0-1-2
4. Perawat berdiri sebelah kanan pasien 0-1-2

D. PELAKSANAAN
1. Cuci tangan 0-1-2
2. Pasang scor plastic 0-1-2
3. Bongkar alat tenun kotor dan masukan ke keranjang 0-1-2
pakaian kotor
4. Kasur di lipat dua bagian 0-1-2
5. Bersihkan kerangka tempat tidur dg lap kerja+lisol+sikat 0-1-2
6. Pasang alas kasur di satu sisi dan ikat dg buhul sentak 0-1-2
7. Lakukan yang sama pada sisi yang lain 0-1-2
8. Rentangkan kasur dan rapikan 0-1-2
9. Pasang laken di middle tempat tidur 0-1-2
10. Rentang pada sisi yg terdekat 0-1-2
11. Rapikan sudut (45o) sisi kepala dan kaki 0-1-2
12. Pasang perlak 50 cm dari kepala 0-1-2
13. Pasang stik laken diaatas perlak dan rapikan bgn sisinya 0-1-2
14. Pasang boven laken pd pinggir kepala kasur 0-1-2

APABILA ADA PASIEN DI TEMPAT TIDUR

15. Miringkan pasien ke salah satu sisi 0-1-2
16. Bongkar laken, stik laken dan perlak pd sisi anda berdiri 0-1-2
dan gulung kea rah bawah pasien
17. Bersihkan kerangka tempat tidur dan kasur dg lrtn lisol 0-1-2
18. Lanjutkan bersihkan perlak dan lipat sementara 0-1-2
19. Pasang laken di middle tempat tidur dan rapikan, buka 0-1-2
perlak dan pasang stik laken dan rapikan
20. Miringkan pasien kesisi yg lain 0-1-2
21. Lakukan hal yg sama, alat tenun kotor masukkan ke 0-1-2
keranjang pakaian kotor
22. Ganti boven dan selimut pasien, rapikan 0-1-2
23. Pasang sarung bantal 0-1-2
24. Bereskan alat2 dan bawa ke belakang 0-1-2

E. EVALUASI DAN DIKUMENTASI (20%)

1. Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 0-1-2
2. Bekerja secara sustematis 0-1-2
3. Bekerja dengan sikap empaty 0-1-2
4. Menjelaskan perubahan dan kemajuan kemampuan 0-1-2
gerak pasien dengan jujur dan benar kepada pasien
5. Mencatat dan melaporkan pada dokter dan 0-1-2
penanggungjawab ruangan perubahan dan kemajuan
pasien
6. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan terima 0-1-2
kasih atas kerja sama dengan pasien
Nama Mahasiswa: …………………………………………………….

NIM : ….…………………………………………………

Total score :……..……………………………………………….

Penguji :……………………………………………………….
 FORMAT EVALUASI KETERAMPILAN
MEMANDIKAN PASIEN DI ATAS TEMPAT TIDUR
N KEGIATAN SCORE TOTAL KET
O (2) (3) (4) (5)
(1)
A. PERSIAPAN ALAT
1. Waskom 1-2 buah 0-1-2
2. Perlengkapan mandi: 0-1-2
 Handuk 1-2 bh
 Waslap 1-2 bh
 Sabun mandi
 Lotion / handbody
3. Baju ganti pasien 0-1-2
4. Handuk mandi 0-1-2
5. Scor plastic 0-1-2
6. Handscoon non steril 1 psg 0-1-2
7. Tempat pakaian kotor
B PERSIAPAN PASIEN (20%)
1. Mengucapkan salam dengan hormat 0-1-2
2. Memperkenalkan diri dengan hormat 0-1-2
3. Menjelaskan tujuan memandikan pasien di tempat tidur 0-1-2
4. Meminta persetujuan dengan pasien terhadap 0-1-2
pelaksanaan memandikan pasien

C. PERSIAPAN LINGKUNGAN (10%)

1. Pasien mandi pagi atau mandi sore 0-1-2
2. Memberikan posisi yang nyaman 0-1-2
3. Tutp pintu atau memasang sampiran 0-1-2
4. Perawat berdiri sebelah kanan pasien 0-1-2

D. PELAKSANAAN
1. Cuci tangan 0-1-2
2. Pasang scor 0-1-2
3. Pasang handscoon 0-1-2
4. Letakkan perlengkapan mandi ke dekat tempat tidur 0-1-2
5. Buka pakaian pasien, ganti selimut pasien dengan selimut 0-1-2
mandi, jaga privasi pasien
6. Pasang handuk dibawah kepala pasien 0-1-2
7. Basahi muka pasien, tanyakan ke pasien pakai sabun atau 0-1-2
 tidak, lap beberapa kali, kenudian keringkan dg handuk
8. Pindahkan handuk melintang di dada pasien dan dibawah 0-1-2
tangan terjauh pasien
9. Basahi dgn waslap, beri sabun dari ujung jari kearah 0-1-2
aksila, bersihkan dan keringkan dg handuk
10. Geser handuk kearah bawah tangan yg terdekat 0-1-2
11. Lakukan hal yg sama, keringkan 0-1-2
12. Selanjutnya bagian dada dan perut 0-1-2
13. Basahi, beri sabun, gosok pada lipatan2, bersihkan dan 0-1-2
keringkan (ingat: jaga privasi pasien terutama pasien
wanita
14. Angkat handuk, tutup bgn dada pasien dg selimut 0-1-2
15. Miringkan pasien, bentangkan handuk dibawah sisi 0-1-2
pasien dari leher ke bokong , membersihkan pungung
16. Basahi, beri sabun, gosok menurut alur costae, bersihkan 0-1-2
dan keringkan dengan handuk
17. Beri lotion pada punggung pasien 0-1-2
18. Handuk di angkat dan letakkan di tempat pakaian kotor 0-1-2
19. Pasien ditelentangkan, pasang baju pasien 0-1-2
20. Ambil handuk yg satu lg, bentangkan dikaki yg terjauh 0-1-2
21. Basahi dari ujung jari kea rah paha, beri sabun, bersihkan 0-1-2
dan keringkan
22. Pindahkan ke kaki yg terdekat, lakukan hal yg sama 0-1-2
23. Pindahkan handuk ke bagian bokong pasien bersihkan 0-1-2
(sebelumnya ke pasien siapa yg akan membersihkan pada
genitalia pasien, pasien atau perawat)
24. Keringkan, dan angkat handuk masukkan ke keranjang 0-1-2
pakaian kotor
25. Pasang pakaian bawah pasien, sarung pasien dan ganti 0-1-2
selimut pasien, masukkan selimut mandi ke keranjang
pakaian kotor
26. Bereskan alat2 mandi dan bawa ke belakang 0-1-2

D. EVALUASI DAN DIKUMENTASI (20%)

1. Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 0-1-2
2. Bekerja secara sustematis 0-1-2
3. Bekerja dengan sikap empaty 0-1-2
4. Perhatikan air mandi, apabila sdh kotor hrs diganti 0-1-2
5. Mencatat dan melaporkan apabila ditemukan kelaian 0-1-2
yang akan memperlambat pemulihan pasien
6. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan terima 0-1-2
kasih atas kerja sama dengan pasien

Nama Mahasiswa: …………………………………………………….

NIM : ….…………………………………………………

Total score :……..……………………………………………….

Penguji :……………………………………………………….

FORMAT EVALUASI KETERAMPILAN

POSISI PASIEN
N KEGIATAN SCORE TOTAL KET
O (2) (3) (4) (5)
(1)
A PERSIAPAN PASIEN (20%)
1. Mengucapkan salam dengan hormat 0-1-2
2. Memperkenalkan diri dengan hormat 0-1-2
3. Menjelaskan tujuan memberikan posisi sesuai dg indikasi 0-1-2
pasien
4. Meminta persetujuan dengan pasien posisi yg diberikan 0-1-2

C. PERSIAPAN LINGKUNGAN (10%

1. Ciptakan kenyaman pada pasien 0-1-2
2. pasang sampiran atau tutup pintu 0-1-2
3. Perawat berdiri sebelah kanan pasien 0-1-2

D. PELAKSANAAN
1. Cuci tangan 0-1-2
2. Pasang scor 0-1-2
3. Pasang handscoon 0-1-2

4. POSISI SUPINASI
 Posisi dimana pasien tidur telentang dengan 0-1-2
memberi satu bantal di kepala, biasa posisi ini
diberikan kepada pasien dg gangguan saraf spt
low back pain, herniasi saraf

5. POSISI PRONASI 0-1-2

 Posisi dimana pasien tengkurap, kepala bisa
miring ke kiri atau kanan, sangat membantu
pada pasien post op dan kerusakan daerah
punggung dan belakang

6. 0-1-2
POSISI SIM KIRI ATAU KANAN
 Sesuai dengan kebutuhan pasien dan tidak ada
kontra indikasi
 Pasien miring ke kiri (untuk SIM kiri), miring ke
 kanan untuk SIM kanan
 Kaki bgn bawah lurus
 Kaki bgn atas membentuk sudut 900 pd daerah
lutut
 Digunakan pada pemberian obat mll injeksi
intramuscular (IM), obat supositoria (obat mll
anus)
 Bisa juga untuk Huknah rendah pada SIM kiri dan
huknah tinggi pada SIM kanan
7. 0-1-2
POSISI DORSAL RECUMBANT
 Kaki menapak di tempat tidur
 Lutut dgn posisi meninggi dan membuka dgn
lutut yg satu lagi
 Badan pasien terlentang dan kepala pasien
cukup dgn satu bantal
 Biasanya digunakan untuk tindakan vulva
hygiene, pemasangan kateter, perawatan
kateter, pemeriksaan dalam reproduksi wanita,
8. persalinan normal 0-1-2

POSISI LITOTOMI
 Posisi badan datar, kepala cukup dgn satu bantal
 Posisi kaki berada diudara karena ada penyangga
 Antara paha dgn betis membentuk sudut 90 0
pada lutut
 Biasa digunakan untuk pemasangan AKDR,
pemeriksaan dalam reproduksi wanita,
9. curettage, persalinan dgn tindakan 0-1-2

POSISIGENU PECTORAL (KNEE CHEST)

 Lutut pasien berada ditempat tidur
 Begitu juga dada pasien juga merapat ke tempat
tidur
 Kepala dan wajah pasien datar menatap ke
depan
 Tangan pasien sesuai dgn kenyaman pasien
10.  Biasanya digunakan untuk pemeriksaan dan
tindakan operasi didaerah rectum dan anus 0-1-2

POSISI TRENDELEMBURG
 Posisi dimana kepala lebih rendah dari pada kaki

D. EVALUASI DAN DIKUMENTASI (20%)

1. Perawat cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan 0-1-2
 2. Bekerja secara sustematis 0-1-2
3. Bekerja dengan sikap empaty 0-1-2
4. Perhatikan keadaan umum pasien 0-1-2
5. Mengakhiri pertemuan dengan mengucapkan terima 0-1-2
kasih atas kerja sama dengan pasien

Nama Mahasiswa: …………………………………………………….

NIM : ….…………………………………………………

Total score :……..……………………………………………….

Penguji :……………………………………………………….