Cek List ROM

Nama Pasien :
Nama Mahasiswa :
Petunjuk
1. Berilah tanda check (v) pada tiap kemampuan yang ditampilkan dan tanda minus (-) pada
kemampuan yang tidak dilakukan
2. Berilah nilai pada setiap kolom nilai dengan katagori : Nilai 0 = tidak dilakukan, Nilai 1 =
dilakukan tetapi kurang sempurna, Nilai 2 = dilakukan tetapi cukup sempurna, Nilai 3 = Baik,
Nilai 4 = Baik Sekali

No Komponen Penilaian Nilai

0 1 2 3 4
I Tahap persiapan (30%)
A. Persiapan pasien
1 Memperkenalkan diri
2. Meminta pengunjung/ keluarga meninggalkan ruangan.
3. Menjelaskan tujuan
4. Menjelaskan langkah/ prosedur yang akan dilakukan

B. Persiapan lingkungan
Menutup pintu/ jendela atau memasang sampiran

C. Persiapan alat
-
II Tahap pelaksanaan
A. Pengetahuan (20%)
1. Penguasaan prosedur
2. Ketepatan data
3. Rasional tindakan

B. Sikap (20%)
1. Disiplin
2. motivasi
3. kerja sama
4. tanggung jawab
5. komunikasi
6. kejujuran
7. penampilan fisik
8. kreatifitas

C. Keterampilan (60%)
1. Cuci tangan
2. Menjelaskan prosedur kepada klien atau keluarga
3. Mengatur hal-hal yang bisa menghalangi
4. Menganjurkan kilen untuk berbaring/duduk dalam posisi yang
nyaman.
5. Melakukan latihan:
a. Leher:
* Fleksi (45)
* Ekstensi (45)
* Hiperekstensi (10)
* Lateral fleksi (40-45)
* rotasi (180)
III b. Bahu
* Fleksi (180)
* Ekstensi (180)
* Hiperekstensi (45-60)
* Abduksi (180)
* Adduksi (320)
* internal rotasi (90)
* Eksternal rotasi (90)
* Circumduksi (360)
c. Siku
* Fleksi (150)
* Pronasi (150)
d. Telapak tangan
* supinasi (70-90)
* Pronasi (70-90)
e. Pergelangan tangan
* Fleksi (80-90)
* Ekstensi (80-90)
* Hiperekstensi (80-90)
* Abduksi (30)
* Adduksi (30-50)
f. Jari-jemari:
* Fleksi (90)
* Ekstensi (90)
* Hiperekstensi (30-60)
* Abduksi (30)
* Adduksi (30)
g. Ibu Jari:
* Fleksi (90)
* Ekstensi (90)
* Abduksi (30)
* Adduksi (30)
h. Pinggul:
* Fleksi (90-120)
* Ekstensi (90-120)
* Hiperekstensi (30-50)
* Abduksi (30-50)
* Adduksi (30-50)
* Internal rotasi (90)
* Eksternal rotasi (90)
i. Lutut:
* Fleksi (120-13-)
* Ekstensi (120-130)

j. Pergelangan kaki
* dorsal fleksi (20-30)
* Plantar fleksi (45-50)
Eversi (5)
* Inversi (5)
k. Kaki dan jari kaki
* Fleksi (35-60)
* ekstensi (35-60)
* Abduksi (0-15)
* Adduksi (0-15)
 l. Pinggang
* Fleksi (70-90)
* Ekstensi (70-90)
* Hiperekstensi (20-30)
* Fleksi lateral (20-30)
* Rotasi (30-45)

Tahap akhir (10%)

1.Evaluasi perasaan pasien (merasa aman dan nyaman).
2.Kontrak waktu untuk kegiatan selanjutnya
3.Dokumentasikan prosedur dan hasil observasi

II
Total Nilai

......................, ....
penilai
1................................
2................................