LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PADA Tn.S DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG DAHLIA RSUD KOTA SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

KATON KAUTSARO KOPUL

202012036
RSUD SURAKARTA

PROGAM STUDI DIPLOMA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Hipertensi
Hipertensi merupakan suatu keadaan yang menyebabkan tekanan darah
tinggi secara terus-menerus dimana tekanan sistolik lebih dari 140 mmHg,
tekanan diastolik 90 mmHg atau lebih. Hipertensi atau penyakit darah tinggi
merupakan suatu keadaan peredaran darah meningkat secara kronis. Hal ini
terjadi karena jantung bekerja lebih cepat memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan oksigen dan nutrisi di dalam tubuh (Koes Irianto, 2014).

Hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah diatas nilai normal. Menurut

Nurarif A.H. & Kusuma H. (2016), hipertensi adalah peningkatan tekanan
darah sistolik sekitar 140 mmHg atau tekanan diastolik sekitar 90 mmHg.
Hipertensi merupakan masalah yang perlu diwaspadai, karena tidak ada tanda
gejala khusus pada penyakit hipertensi dan beberapa orang masih merasa sehat
untuk beraktivitas seperti biasanya. Hal ini yang membuat hipertensi sebagai
silent killer (Kemenkes, 2018), orang-orang akan tersadar memiliki penyakit
hipertensi ketika gejala yang dirasakan semakin parah dan memeriksakan diri
ke pelayanan kesehatan. Gejala yang sering dikeluhkan penderita hipertensi
adalah sakit kepala, pusing, lemas, kelelahan, sesak nafas, gelisah, mual,
muntah, epitaksis, dan kesadaran menurun (Nurarif A.H. & Kusuma H., 2016).
Hipertensi terjadi karena dipengaruhi oleh faktor-faktor risiko. Faktor-faktor
risiko yang menyebabkan hipertensi adalah umur, jenis kelamin, obesitas,
alkohol, genetik, stres, asupan garam, merokok, pola aktivitas fisik, penyakit
ginjal dan diabetes melitus (Sinubu R.B., 2015).
Klasifikasi tekanan darah Normal: <120 dan <80
Pre-hipertensi:120-139 atau 80-89

Hipertensi stadium 1:140-159 atau 90-99

Hipertensi stadium II:<160 atau 100
 Besarnya tekanan darah selalu dinyatakan dengan dua angka.angka yang
pertama menyatakan teknan sistolik yaitu tekanan yang dialami dinding pembuluh
darah ketika darah mengalir saat memompa drah keluar dari jantung.angka kedua
disebut diastolic yaitu angka yang menunjukan besarnya tekanan yang dialami
dinding pembuluh darah ketika darah mengalir masuk kembali kedalam jantung.

Tekanan sistolik diukur ketikajantung berkontraksi,sedangkan tekanan

diastolic diukur ketika jantung mengendur relaksasi.kedua angka ini sama pentingnya
dalam mengindikasi kesehatan kita,namun dalam praktiknya ,terutama orang tua yang
sudah memasuki usia diatas 40 tahun,yang lebih riskan adalah jika angka distoliknya
tinggi yaitu diatas 90 mmHg (adib,2012).

B. Etiologi Hipertensi
Berdasarkan etiologinya hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi hipertensi
primer/essensial dengan insiden 80-95% dimana pada hipertensi jenis ini tidak
diketahui penyebabnya. Selain itu terdapat pula hipertensi sekunder akibat adanya
suatu penyakit atau kelainan yang mendasari, seperti stenosis arteri renalis, penyakit
parenkim ginjal, feokromositoma, hiperaldosteronism, dan sebagainya.(Endang
Triyanto,2014)

Menurut Amalia H amriuddin 2014, faktor-faktor yang tidak dapat

dimodifikasi antara lain faktor genetik, umur, jenis kelamin, dan etnis. Sedangkan
faktor yang dapat dimodifikasi meliputi stres, obesitas dan nutrisi.
a. Usia Usia mempengaruhi faktor resiko terkena Hipertensi dengan
kejadian paling tinggi pada usia 30 – 40 th. Kejadian 2X lebih besar
pada orang kulit hitam, dengan 3X lebih besar pada laki-laki kulit
hitam, dan 5X lebih besar untuk wanita kulit hitam.
b. Jenis kelamin Komplikasi hipertensi meningkat pada seseorang
dengan jenis kelamin laki-laki.
c. Riwayat keluarga Riwayat keluarga dengan hipertensi memberikan
resiko terkena hipertensi sebanyak 75%.
 d. Obesitas Meningkatnya berat badan pada masa anak-anak atau usia
pertengahan resiko hipertensi meningkat.
e. Serum lipid Meningkatnya triglycerida atau kolesterol meninggi
resiko dari hipertensi.
f. Diet Meningkatnya resiko dengan diet sodium tinggi, resiko
meninggi pada masyarakat industri dengan tinggi lemak, diet tinggi
kalori.
g. Merokok Resiko terkena hipertensi dihubungkan dengan jumlah
rokok dan lamanya merokok.

C. Pathofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darahterletak
dipusat vasomotor, pada medulla diotak.Dari pusat vasomotor ini bermulajaras saraf
simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar darikolumna medulla
spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen.Rangsangan pusatvasomotor
dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui systemsaraf
simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskanasetilkolin,
yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah dimana
dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluhdarah.
Berbagai factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi
responpembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi.Individu dengan hipertensi
sangatsensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas
mengapa haltersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis
merangsangpembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga
terangsang,mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi.

Medulla adrenal mensekresiepinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi.Korteks

adrenal mensekresi kortisoldan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons
vasokonstriktor pembuluhdarah.Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran
ke ginjal, menyebabkanpelepasan rennin.Rennin merangsang pembentukan
angiotensin I yang kemudian diubahmenjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor
kuat, yang pada gilirannya merangsangsekresi aldosteron oleh korteks
adrenal.Hormon ini menyebabkan retensi natriumdan air oleh tubulus ginjal,
menyebabkan peningkatan
 volume intra vaskuler.Semuafaktor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi
untuk pertimbangangerontology.

Perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh periferbertanggung

jawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut.Perubahan tersebut
meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam
relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannyamenurunkan kemampuan
distensi dan daya regang pembuluh darah.Konsekuensinya, aorta dan arteri besar
berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh
jantung ( volume sekuncup ) mengakibatkan penurunan curang jantung dan
peningkatan tahanan perifer. (Sukarmo,2016)

D. Pathways

(Sukarno,2016)
E. Komplikasi
Tekanan darah tinggo(Hipertensi) bisa merusak pembuluh darah dan organ-organ lain
di dalam tubuh. Jika tidak segera ditangani hipertensi dapat menyebabkan komplikasi
seperti :
- Penyakit jantung
- Stroke
- Penyakit ginjal
- Retinopati (Kerusakan retina)
- Penyakit pembuluh darah tepi
- Gangguan syaraf
- Sindrom metabolik
- Aneurisma otak
- Demensi saskuler
(Mubarak,2015)
F. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis pasien hipertensi meliputi nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang
disertai mual dan muntah, akibat peningkatan tekanan darah intrakranial. Penglihatan
kabur akibat kerusakan retina akibat hipertensi. Ayunan langkah yang tidak mantap
karena kerusakan susunan saraf pusat. Nokturia karena peningkatan aliran darah ginjal
dan filtrasi glomerulus. Edema dependen dan pembengkakan akibat peningkatan
tekanan kapiler. Gejala lain yang umumnya terjadi pada penderita hipertensi yaitu
pusing, muka merah, sakit kepala, keluaran darah dari hidung secara tiba-tiba,
tengkuk terasa pegal dan lain-lain (Nurarif A.H & Kusuma H.,2016)

Tanda dan Gejala Tanda dan gelala hipertensi yaitu ;

- Sakit kepala, Epitaksis,
- Rasa berat di tengkuk,
- Mata berkunang – kunang, Mual, muntah,
- Kelemahan / letih, Sesak nafas, Kenaikan tekanan darah dari normal,
- Penurunan kekuatan genggaman tangan ,
- Pandangan mata kabur/tidak jelas. ( Aziza, Lucky, 2017
G. Penatalaksanaan Medis Hipertensi
Penatalaksanaan hipertensi meliputi modifikasi gaya hidup namun terapi
antihipertensi dapat langsung dimulai untuk hipertensi derajat 1 dengan penyerta dan
hipertensi derajat 2. Penggunaan antihipertensi harus tetap disertai dengan modifikasi
gaya hidup.4
Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah: 9
Target tekanan darah 60 tahun < 6 g/hari. Beberapa hal lain yang disarankan adalah
target aktivitas fisik minimal 30 menit/hari dilakukan paling tidak 3 hari dalam
seminggu serta pembatasan konsumsi alkohol.

Terapi farmakologi bertujuan untuk mengontrol tekanan darah hingga mencapai

tujuan terapi pengobatan. Berdasarkan JNC VIII pilihan antihipertensi didasarkan
pada ada atau tidaknya usia, ras, serta ada atau tidaknya gagal ginjal kronik. Apabila
terapi antihipertensi sudah dimulai, pasien harus rutin kontrol dan mendapat
pengaturan dosis setiap bulan hingga target tekanan darah tercapai. Perlu dilakukan
pemantauan tekanan darah, LFG dan elektrolit.
Jenis obat antihipertensi:
1. Diuretik Obat-obatan jenis diuretic bekerja dengan mengeluarkan cairan tubuh
(lewat kencing), sehingga volume cairan tubuh berkurang mengakibatkan daya
pompa jantung menjadi lebih ringan dan berefek pada turunnya tekanan darah.
Contoh obat-obatan ini adalah: Bendroflumethiazide, chlorthizlidone,
hydrochlorothiazide, dan indapamide.
2. ACE-Inhibitor Kerja obat golongan ini menghambat pembentukan zat angiotensin
II (zat yang dapat meningkatkan tekanan darah). Efek samping yang sering timbul
adalah 10 batuk kering, pusing sakit kepala dan lemas. Contoh obat yang
tergolong jenis ini adalah Catopril, enalapril, dan lisinopril.
3. Calsium channel blocker Golongan obat ini berkerja menurunkan menurunkan
daya pompa jantung dengan menghambat kontraksi otot jantung (kontraktilitas).
Contoh obat yang tergolong jenis obat ini adalah amlodipine, diltiazem dan
nitrendipine.
4. ARB Kerja obat ini adalah dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II
pada reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Obat-
obatan yang termasuk golongan ini adalah eprosartan, candesartan, dan losartan.
5. Beta blocker Mekanisme obat antihipertensi ini adalah melalui penurunan daya
pompa jantung. Jenis obat ini tidak dianjurkan pada penderita yang telah diketahui
mengidap gangguan pernafasan seperti asma bronchial.
H. Penatalaksaan Keperawatan
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik non farmakologi
 Kaji TTV
 Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat
 Mempertahankann tirah baring selama fase akut
 . Pantau tanda – tanda vital
 Beri tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala, Misal ;
kompres dingin pada dahi, beri pijatan di leher atau punggung d. Ajarkan
teknik relaksasi
 Hilangkan atau minimalkan aktivitas vasokonstriksi yang dapat meningkatkan
sakit kepala Misal ; mengejan saat buang air besar, batuk panjang,
membungkuk
 Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi analgetik

I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu:
 Pemeriksaan penunjang seperti:
a) Darah rutin hemoglobin:untuk mengkaji hubungan dari sel sel tehadap volume
cairan dan dapat dapat mengindikasikan factor resiko:anemia
b) Blood unit nitrogen memberikan informasi tentang perfusi atau fungsi ginjal
c) Kalsium serum:hiplokemia dapat mengindikasikan adanya aldostren utama
menjadi efek deruatik
d) Kolstrol dan trigliserid serum yaitu peningkatan kadar dapat mengidentifikasi
pencetus untuk adanya plak ateromatosa
e) Urinalisa
f) Steroid urin
g) Ekg
h) Foto dada
 Pemeriksan lanjutan tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang
pertama:
a) IVP:dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyakit perenkim
ginjal,batu ginjal/ureter.
b) CT scan:mengkaji adanya tumor cerebral
c) IUP:mengidentifikasi penyebab hipertensi
d) Menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi:spinal tab,CAT scan
 J. Asuhan Keperawatan Menurut Teori
a) Aktivitas/istirahat
Gejala :kelemahan,letih,nafas pendek,gaya hidup monoton
Tanda:frekuensi jantung meningkat,perubahan irama jantung takipnea
b) Sirkulasi
Gejala:riwayat hipertensi,ateroskerosis,penyakit jantung koroner/penyakit serbavaskuler.
Tanda:kenaikan TD,nadi denyutan jelas,frekuensi/irama takikardai,bunyi jantung
murmur,ekstermitas,perubahan warna kulit.suhu dingin
c) Integritas ego
Gejala:riwayat perubahan kepribadian,ansietas,depresi,euphoria,marah
Tanda:letupan suasana hati,gelisah,factor stress multiple
d) Eliminasi
Gejala:gangguan ginjal saat ini atau yang lalu
e) Makanan atau cairan
Gejala:makanan yang disukai dapat mencakup makanan tinggi garam,lemak dan
kolestrol,mual, munth.
Tanda:BB normal,edema,konjungvena,peningkatan JVP.
f) Neusensori
Gejala:keluhan pusing/pening,sakit kepala,kelemahan pada sisi tubuh,gangguan
pengeliatan kabur
Tanda:perubahan orientasi,pola nafas,isi bicara efek,roses piker atau memori,respon
monitorik penurunan kekuatan genggaman,prosespikir atau memori.
g) Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala:nyeri hilang timbul pada tungkai,sakit kepala okspital berat,nyeri abdomen.

h) Pernapasan
Gejala:dispenea yang berkaitan dengan aktifitas,takpinea,ortopnea,dispnea
Tanda:penggunaaan otot aksesoris,bunyi nafas tambahan sianosis
i) Keamanan
Gejala:gangguan koordinasi,cara jalan
Tanda:episode parestesia unilateral transien
j) Pembelajaran/penyuluhan
Gejala: factor resiko keluarga hiperteni,penyakit jantun g,penyakit serebralvasculer.
Diagnosa Keperawatan
- Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
vaskuler serebral.
- .Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
dengan intake yang tidak adekuat

- Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vasculer serebral

- Defisit pengetahuan mengenai penyakit yang diderita berhubungan dengan kurang

terpapar informasi
- Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik
- Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan
peningkatan,afterload, vasokonstruksi, iskemia miokardia, hipertrofi/rigiditas
(kekuatan) ventrikuler.
- Ketidakseimbangan Nutrisi lebih dari Kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebihan.
Asuhan Keperawatan Menurut Teori
1. Nyeri akut berhubungan dengan Resusitensi pembuluh darah otak
Tujuan : Nyeri kepala hilang
Intervensi :

a. Identifikasi skala nyeri

b.Berikan teknik non farmakologi
c.Kaji TTV
d.Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi.
Tujuan : jantung membaik
KH ; Melaporkan penurunan jantung dapat teratasi
Intervensi :

a. Identifikasi tanda dan gejala penurunan curah jantung

b.Posisikan pasien Semi-fowler atau fowler dengan kaki bawah atau posisi
nyaman

c. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

d.Kolaborasi pemberian antiaritmia

3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
Tujuan : pasien dapat mengetahui penyakit yang di derita dan
perawatannya
KH ; paham pentingnya penyakit, mampu melaksanakan prosedur
Intervensi:
a. Observasi tingkat pengetahuan tentang penyakit hipertensi
b. Jelaskan patofisiologi penyakit dengan cara yang tepat
c.Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
d.Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan selanjutnya
K. Sumber Pustaka
Heni Puji W. & Yuni Kusmiyati.2017. Anatomi Fisiologi.: Pusat Pendidikan
Kesehatan Republik Indonesia
Elfiza Rona. 2011. Anatomi Kardiovaskuler: Salemba Medika
Aprilawati riza. 2012. Asuhan Keperawatan Pada Tn.H Dengan Hipertensi : Media
Kesehatan
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/11/DAFTAR-
ISI-DAN-ANATOMI-FISIOLOGI.pdf
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/3f252a705ddbef7abf69a6a9ec
69b2fd.pdf
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/3657/3/Chapter1.pdf
http://eprints.undip.ac.id/56210/3/RONA_ELFIZA_22010113140159_LAP.KTI_BA
B_II.pdf
http://eprints.ums.ac.id/21288/23/NASKAH_PUBLIKASI.pdf
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2130/1/KTI%20NI%20NYOMAN%20PARWATI.
pdf
 LAPORAN KASUS
l. PENGKAJIAN
Pengkajian tanggal : Sabtu, 18 Juni 2022
a) Identitas Pasien
Nama : Tn.S
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Ngemplak rt: 2/5, Donohudan, Ngemplak, Boyolali
Pekerjaan : Swasta
b) Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.L
Hubungan dengan pasien : Istri
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ngemplak rt: 2/5, Donohudan, Ngemplak, Boyolali
Dx Medis : Hipertensi
c) Keluhan Utama
Hipertensi
d) Riwayat kesehatan
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut dan kepala pusing
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan mempunyai DM dan jantung
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keluarga.
e) Pola kebiasaan sehari hari
1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selama satu minggu merasakan nyeri perut
dan kepala terasa pusing
Setelah sakit : pasien mengatakan rutin minum obat sesuai anjuran dokter
 2. Pola nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari habis 1 porsi, minum air
putih setelah makan, pada pagi hari 1 gelas teh hangat.
Setelah sakit : pasien mengatakan makan 2x sehari habis 1 porsi, minum air
putih setelah makan. Pasien juga mengatakan lebih sering
mengkonsumsi air putih.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 2x sehari pada pagi dan sore hari
dengan konsistensi warna kuning pekat, bau khas, tidak
terdapar darah. BAK 3x sehari dengan konsistensi warna
kuning jernih, bau khas.
Setelah sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada pagi hari dengan
konsistensi warna kuning pekat, bau khas, tidak terdapat
darah. BAK 4x sehari dengan konsistensi warna kuning pekat,
bau urin seperti obat.
4. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pada siang hari tidur ± 2 jam dari jam 13.00-
15.00 WIB dan pada malam hari ± 8 jam mulai dari jam 21.00-
05.00 biasa jam 3 terbangun untuk sholat tahajud.
Setelah sakit : Pasien mengatakan waktu tidur berkurang, tidur mulai pukul
22.00-05.00
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri tanpa bantuan orang lain
Setelah sakit : pasien mengatakan dapat melakukan aktivitasnya secara
mandiri namun untuk aktivitas yang berat dibantu oleh orang
lain
6. Pola Kognitif
Sebelum sakit : pasien mengatakan belum mengetahui penyakit yang
dideritanya pasien tidak tahu cara penanganan yang tepat.
Setelah sakit : pasien mengatakan ingin mengetahui informasi tentang
panyakitnya dan cara penanganan yang tepat.
 7. Pola hubungan dan peran
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat berperan sebagai kepala rumah
tangga dan hubungannyadengan masyarakat sekitar baik
Sesudah sakit : Pasien mengatakan tidak dapat berperan sebagai kepala
rumah tangga dan kurang berhubungan baik dengan masyarakat.
8. Pola seksual dan reproduksi
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang laki-laki dan tidak ada gangguan pada alat
reproduksi
9. Pola koping dan toleransi
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah selalu dimusyawarahkan
dengan suami dan anak anaknya
10. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan beragama islam dan selalu menjalankan
sholat 5 waktu
Setelah sakit : pasien mengatakan selama sakit tidak bisa melakukan ibadah 5
waktu.

f) Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum :
Kesadaran : CM (Compos metis)
2. Tanda tanda vital
Tekanan darah: 236/146 mmHg

Suhu : 36°C
Nadi : 107x/menit
Respirasi : 23x/menit

3. BB/TB
berat badan : 70 kg
tinggi badan : 160 cm
g) Pemeriksaan sistematis : head to toe
1. Kepala : bentuk simetris, tidak ada edema, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
2. Rambut : banyak teedapat rambut warna putih (uban)
3. Mata : konjungtiva normal, idak ada edema
4. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada sekret,
tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan pada tulang hidung
5. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
6. Mulut : tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, tidak
ada pembesaran tonsil.
7. Dada : bentuk simetris, suara jantung regular, suara paru vesikular.
8. Genetalia : bersih, tidak ada kelainan
9. Kulit : Bersih, turgor kulit <2 detik
10. thorak :
Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal
Aukultasi : Bronchial
11. Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Aukultasi : Bising Usus
22x/menit Palpasi : ada nyeri
tekan

Perkusi : Timpani
12. Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis, pulsasi pada dinding thoraks
lemah Palpasi : dinding thoraks teraba
Perkusi : Tidak ada pembesaran disekeliling
jantung Aukultasi : Terdengar lup
13. Ekstermitas :
Atas : tidak ada odema, terpasang infus RL 20 Tpm
Bawah : tidak ada odema
 h. Pemeriksaan penunjang : hasil lab

Nama pemerikasaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Darah Lengkap

Hemoglobin L 12,8 gr/dl 10.8 – 15.6

Leukosit H 10.88 10^3/mm^3 4.50 – 13.50

Eritosit 4.69 Juta/mm^3 3.80 – 5.80

Trombosit 311 Ribu/mm^3 184 – 488

Hematokrit L 38 % 33.0 – 45.0

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0 % 0–1

Eosinofil 1 %
1–4
L 10 % 20 – 40
Limfosit
2– 8
Monosit 4 %

2 % 2-6
Neutrofil Batang

Neutrofil segmen H 82 %
50-70

MCH 27.3 Pg
22.0-34.0
MCHC 34.0 g/dL

82.0-36.0
MCV 80.4 fL
< 3.13
Rasio N/L H 7.45
 i. Terapi Obat

Golongan Obat Fungsi

RL : 20 tpm Untuk menggantikan cairan dalam tubuh

yang hilang saat mengalami luka, cedera,
atau menjalani operasi

Cefritriaxon : 2 gr / 24 jam Untuk mengatasi penyakit akibat infeksi

bakteri

Ranitidin : 1 A/12jam Untuk mengobati gejala atau penyakit yang

berkaitan dengan produksi asam lambung
berlebih

Ketorolac : 1 A/8 jam Untuk meredakan nyeri sedang hingga berat

Furosemid : 1 A/12 jam Untuk mengatasi penumpukan cairan di

dalam tubuh atau edema
2. Analisa data
No HARI/TANGGAL/ DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
JAM

1. Sabtu, 18 Juni 2022 Ds : Nyeri Akut Resusitensi

Pembuluh darah
09.00 WIB - pasien mengeluh
otak
pusing kepala

- pasien mengatakan
nyeri perut

Sifat Nyeri :

P : penyakit hipertensi

Q : Seperti ditusuk-tusuk
dan cekot – cekot

R : Bagian perut

S : Skala nyeri 5

T : hilang timbul

DO :
- TTV:
TD : 236/146 mmhg
N : 107 x/mnt
S : 36 C
RR : 23 x/mnt
2. Sabtu,18 Juni 2022 DS : Resiko penurunan Vasokontriksi
- Pasien mengatakan curah jantung
09.30
batuk selama 3 hari
- Pasien mengatakan
lemas

DO :
- Pasien tampak lelah dan
tampak pucat
- TTV:
TD : 236/146 mmhg
N : 107 x/mnt
S : 36 C

RR : 23 x/mnt

3. Sabtu, 18 Juni 2022 Ds : Defisit pengetahuan Kurang terpapar

10.00
-Pasien mengatakan kurang informasi
tau penyakit hipertensi
- pasien mengatakan tidur
tidak pulas

Do :
-Pasien tampak bertanya
-tanya tentang penyakit
hipertensi
-Pasien tampak pucat
 3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan Resusitensi pembuluh darah otak
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokontriksi
c. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
4. RENCANA KEPERAWATAN
N HARI/TG DIAGNOS TUJUAN DAN INTERVEN RASIONAL NAM
o L A KRITERIA SI A
HASIL
/JAM
1. Sabtu , 18 O : 1. untuk Katon
Nyeri akut Setelah dilakukan
Juni 2022 identifikasi mengetahui
b.d tindakan selama
lokasi, lokasi,
10.00 Resusitensi 3x7jam diharapkan
karakteristik, karakteristik,
pembuluh tingkat nyeri
durasi, durasi,
darah otak berkurang dengan
frekuensi, frekuensi,
kriteria hasil :
kualitas, kualitas, dan
1. keluhan nyeri intensitas intensitas nyeri
menurun nyeri
2. Untuk
N : Berikan
2. pasien meringis mengurangi
teknik non
kesakitan menurun rasa nyeri
farmakologi
yang timbul
3. gelisah menurun.
E : Ajarkan kembali
teknik non
3. Untuk
farmakologi
mengajarka
K: n tehnik
yang dapat
Kolaborasika
mengurangi
n dengan
nyeri
dokter
pemberian 4. Pemberian
obat analgetic
dapat
mengurangi
nyeri
2. Sabtu, 18 Penurunan Setelah dilakukan O : 1. untuk Katon
Juni 2022
curah tindakan identifikasi mengetahui
11.00
jantung keperawatan tanda dan tanda dan
selama 3x7 jam gejala gejala primer
diharapkan primer penuruan
perubahan penurunan curah jantung.
frekuensi jantung curah
menurun. Dengan jantung.
kriteria hasil : N: 2. untuk
1. lelah menurun posisikan meningkatkan
2. batuk pasien semi- dorongan pada
berkurang fowler diafragma
3. pucat menurun. dengan kaki sehingga
ke bawah meningkatkan
atau posisi ekspansi dada
nyaman dan ventilasi
paru.
E: 3. untuk
Anjurkan melatih pasien
beraktivitas beraktivitas
secara ketika sudah
bertahap. sembuh
K : kolaborasi 4. untuk
pemberian menormalka
antiaritmia. n ritme
(jika perlu) jantung
3. Sabtu, 18 Defisit Setelah dilakukan O : 1. Mengetahui Katon
Juni 2022
12.30 pengetahua tindakan Observasi seberapa
n b.d keperawatan tingkat paham pasien
kurang selama 3x7 pengetahua dengan
terpapar jam n penyakitnya
informasi Pasien mengerti
2. Supaya
apa itu penyakit tentang
pasien
hipertensi. penyakit
paham akan
hipertensi
dengan Kriterial pentingnya
Hail : T: Jelaskan penyakit
 1. Pasien paham Patofisiolo Hipertensi
akan pentingnya gi penyakit
3.Mengetahui
penyakit dengan
berapa persen
hipertensi cara yang
pasien paham
tepa
2. Pasien mampu Melakukan
melaksanakan E : Berikan tindakan
prosedur yang penilaian selanjutnya
dijelaskan secara tentang
benar tingkat
pengetahua
3. pasien mampu
n pasien
menjelaskan
mengenai
kembali apa yang
proses
di jelaskan
penyakit
perawata
pasien bisa tidur K
:kolaborasi
dengan nyenyak
dengan
dokter
untuk
tindakan
selanjutnya
5. IMPLEMENTASI
No Hari/tgl/jam DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON Paraf
1. Sabtu, 18 Nyeri akut Mengidentifikasi Skala S: Katon
Juni 2022 Nyeri
berhubungan - Pasien
07.00
dengan mengatakan
resusitensi pusing kepala
pembuluh - Pasien
darah otak mengatakan
nyeri perut
O:

Sifat Nyeri :
P
:penyakit
hipertensi
Q : Seperti
ditusuk-tusuk
dan cekot –
cekot

R : Bagian
perut

S : Skala nyeri 5

T : hilang timbul
07.30 Berikan teknik non S:Pasien Katon
farmakologi untuk mengatakan
mengurangi rasa nyeri . belum tau cara
teknik non
farmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri.
O : Pasien
tampak terbaring
di tempat tidur
menahan nyeri
perut.
08.00 Mengajarkan teknik non S:Pasien Katon
farmakologi mengatakan
belum
megetahui
teknik non
farmakologi
O : pasien
tampak bingung
08.30 Berkolaborasi dengan S:Pasien Katon
dokter pemberian obat mengatakan
bersedia
diberikan obat
O : analgetic
masuk melalui
IV
Sabtu, 18 Penurunan Identifikasi tanda dan S : Pasien Katon
Juni 2022
09.00 Curah gejala primer mengatakan
Jantung b.d penurunan curah pusing kepala
Vasokontriksi jantung. O : pasien tampak
lemas dan pucat

09.30 posisikan pasien S: Pasien Katon

semi-fowler dengan mengatakan
kaki ke bawah atau nyaman dengan
posisi nyaman semi- fowler
O : pasien tampak
rileks
10.00 Anjurkan beraktivitas S : pasien Katon
secara bertahap. mengatakan sulit
beraktivitas
O : pasien tampak
berbaring di
tempat tidur
10.30 kolaborasi pemberian S : Pasien Katon
antiaritmia. (jika mengatakan
perlu) bersedia diberikan
 obat
O : memasukkan
obat melalui IV
Sabtu, 18 Defisit Mengobservasi S:Pasien Katon
Juni 2022
11.00 pengetahuan tingkat pengetahuan mengatakan
berhubungan tentang penyakit tidak tau apa itu
dengan kurang hipertensi hipertensi
terpapar O : Pasien
informasi tampak bingung
dengan
penyakitnya
11.30 Menjelaskan S:Pasien Katon
Patofisiologi penyakit mengatakan
dengan cara yang belum paham
tepat. yang dijelaskan
perawat.
O : pasien
tampak belum
paham yang
dijelaskan
perawat

12.00 Berikan penilaian S:Pasien Katon

tentang tingkat mengatakan
pengetahua n pasien belum tau
tentang
hipertensi
O: pasien tampak
bingung ketika
diberikan
penjelasan
12.30 kolaborasi dengan S : Pasien Katon
dokter untuk tindakan mengatakan
selanjutnya mau diberikan
tindakan
selanjutnya oleh
 dokter
O : Pasien
mengataka
n mau
diberikan
tindakan
selanjutnya
2. Minggu, Nyeri Akut b.d Mengidentifikasi S: Katon
19 Juni
2022 resusitansi Skala Nyeri - Pasien
07.00 pembuluh mengatakan
darah otak pusing kepala
sudah mulai
hilang
- Pasien
mengatakan
nyeri perut
kadang masih
terasa
O:

Sifat Nyeri :

P : penyakit
hipertensi

Q : Seperti
cekot – cekot

R : Bagian
perut

S : Skala nyeri 4

T : hilang timbul
07.30 Berikan teknik non S : Pasien Katon
farmakologi untuk mengatakan
mengurangi rasa sudah mulai
nyeri . paham cara
teknik non
 farmakologi
untuk
mengurangi rasa
nyeri.
O : Pasien
tampak
melakukan
teknik non
farmakologi.
08.00 Mengajarkan teknik S:Pasien Katon
non farmakologi mengatakan
mulai paham
megetahui teknik
non farmakologi
O: pasien tampak
mulai paham
08.30 Berkolaborasi dengan S:Pasien Katon
dokter pemberian obat mengatakan
bersedia
diberikan obat
O : analgetic
masuk melalui
IV
Minggu, Penurunan Identifikasi tanda dan S : Pasien Katon
19 Juni
2022 curah jantung gejala primer mengatakan
09.00 b.d penurunan curah pusing kepala
vasokontriksi jantung. hilang timbul
O : pasien tampak
lemas dan pucat
mulai berkurang
09.30 posisikan pasien S: Pasien Katon
semi-fowler dengan mengatakan
kaki ke bawah atau nyaman dengan
posisi nyaman semi- fowler
O : pasien tampak
rileks
10.00 Anjurkan beraktivitas S : pasien Katon
secara bertahap. mengatakan mulai
mencoba
beraktivitas
O : pasien tampak
beraktivitas duduk
dan berlatih
aktivitas
10.30 kolaborasi pemberian S : Pasien Katon
antiaritmia. (jika mengatakan
perlu) bersedia diberikan
obat
O : memasukkan
obat melalui IV
Minggu, Defisit Mengobservasi S : Pasien Katon
19 Juni
2022 pengetahuan tingkat pengetahuan mengatakan
11.00 berhubungan tentang penyakit paham apa itu
dengan hipertensi hipertensi
kurang O : Pasien
terpapar tampak
informasi memahami
dengan
penyakitnya
11.30 Menjelaskan S:Pasien Katon
Patofisiologi penyakit mengatakan
dengan cara yang memahami yang
tepat. dijelaskan
perawat.
O : pasien
tampak mulai
memahami
yang dijelaskan
perawat

12.30 Berikan penilaian S : Pasien Katon

tentang tingkat mengatakan
 pengetahua n pasien mulai paham
tentang
hipertensi
O : pasien
tampak antusias
ketika diberikan
penjelasan
13.00 kolaborasi dengan S:Pasien Katon
dokter untuk tindakan mengatakan mau
selanjutnya diberikan
tindakan
selanjutnya oleh
dokter
O : Pasien
mengatakan
mau diberikan
tindakan
selanjutnya
3. Senin, 20 Nyeri Akut Mengidentifikasi S: Katon
Juni 2022
07.00 b.d Skala Nyeri - Pasien
Resusitansi mengatakan
pembuluh pusing kepala
darah otak sudah hilang
- Pasien
mengatakan
nyeri perut
sudah tidak
terasa.
O:

Sifat Nyeri :

P : penyakit
hipertensi

Q : Seperti
cekot – cekot
 R : Bagian
perut

S : Skala nyeri 2

T:-
07.30 Berikan teknik non S : Pasien Katon
farmakologi untuk mengatakan
mengurangi rasa sudah paham
nyeri . non
farmakologi
untuk
mengurangi
rasa nyeri.
O : Pasien
tampak
melakukan
teknik non
farmakologi.
08.00 Mengajarkan teknik S : Pasien Katon
non farmakologi mengatakan
paham
megetahui
teknik non
farmakologi

O : pasien
tampak paham
teknik non
farmakologi
08.30 Berkolaborasi dengan S:Pasien Katon
dokter pemberian obat mengatakan
bersedia
diberikan obat
O : analgetic
masuk melalui
IV
Senin, 20 Penurunan Identifikasi tanda dan S : Pasien Katon
Juni 2022
09.00 curah jantung gejala primer mengatakan
b.d penurunan curah pusing kepala
Vasokontriksi jantung. hilang
O : pasien tampak
lebih sehat
09.30 posisikan pasien S: Pasien Katon
semi-fowler dengan mengatakan
kaki ke bawah atau nyaman dengan
posisi nyaman semi- fowler
O : pasien tampak
rileks
10.00 Anjurkan beraktivitas S : pasien Katon
secara bertahap. mengatakan sudah
beraktivitas
O : pasien tampak
beraktivitas
10.30 kolaborasi pemberian S : Pasien Katon
antiaritmia. (jika mengatakan
perlu) bersedia diberikan
obat
O : memasukkan
obat melalui IV
Senin, 20 Defisit Mengobservasi S : Pasien Katon
Juni 2022
11.00 pengetahuan tingkat pengetahuan mengatakan
berhubungan tentang penyakit paham apa itu
dengan hipertensi hipertensi
kurang
O : Pasien
terpapar
tampak
informasi
memahami
dengan
penyakitnya
11.30 Menjelaskan S:Pasien Katon
Patofisiologi penyakit mengatakan
dengan cara yang memahami yang
 tepat. dijelaskan
perawat.
O : pasien
tampak
memahami
yang dijelaskan
perawat

12.00 Berikan penilaian S:Pasien Katon

tentang tingkat mengatakan
pengetahua n pasien paham tentang
hipertensi
O : pasien
tampak antusias
ketika diberikan
penjelasan
12.30 kolaborasi dengan S:Pasien Katon
dokter untuk tindakan mengatakan mau
selanjutnya diberikan
tindakan
selanjutnya oleh
dokter
O:Pasien
mengatakan mau
diberikan
tindakan
selanjutnya
6. EVALUASI FORMATIF
NO HARI/TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI NAMA
1. Sabtu, 18 Juni Nyeri akut S: Katon
2022 07.00 - pasien mengatakan
berhubungan
pusing kepala
dengan
- pasien mengatakan nyeri
Resusitansi
perut
pembuluh
Sifat Nyeri :
darah otak
P : penyakit hipertensi

Q : Seperti ditusuk-tusuk
dan cekot – cekot

R : bagian perut

S : Skala nyeri 5

T : hilang timbul

O:

TTV:

TD:232/146 mmHg

S : 36°C

N : 107x/menit

R : 23x/menit

- konjungtiva anemis
- mukosa bibir kering
A : Intervensi 1, 2, dan
3,4 dilanjutkan
P : Masalah belum teratasi
09.00 Penurunan curah S: Katon
jantung - Pasien mengatakan batuk
berhubungan selama 3 hari
dengan - Pasien mengatakan lemas
vasokontriksi O:
- Pasien tampak lelah dan
tampak pucat
- TTV:
 TD : 236/146 mmhg
N : 107 x/mnt
S : 36 C
RR : 23 x/mnt
A : Intervensi 1,2,3,dan 4
lanjutkan
P: Masalah belum teratasi
12.00 Defisit S: Katon
pengetahuan - Pasien mengatakan tidak
berhubungan tau apa itu hipertensi
dengan kurang - Pasien mengatakan
terpapar belum paham yang
informasi dijelaskan perawat
O:

- Pasien tampak bingung

dengan penyakitnya
- pasien tampak belum
paham yang dijelaskan
perawat
A : Intervensi 1, 2, dan
3,4 dilanjutkan
P : Masalah belum teratasi
2. Minggu, 19 Juni Nyeri akut S: Katon
2022 - pasien mengatakan
berhubungan
07.00 pusing kepala sudah
dengan resusitansi
berkurang
pembuluh darah
- pasien mengatakan nyeri
otak
perut mulai berkurang
Sifat Nyeri :

P : penyakit hipertensi

Q : cekot – cekot

R : bagian perut

S : Skala nyeri 4

T : hilang timbul

O:
 TTV:

TD:180/100 mmHg

S : 36°C

N : 100x/menit

R : 23x/menit

- konjungtiva anemis
- mukosa bibir kering
A : Intervensi 1, 2, dan
3,4 dilanjutkan
P : Masalah belum teratasi
09.00 Penurunan curah S: Katon
jantung - Pasien mengatakan batuk
berhubungan sudah mulai berkurang
dengan - Pasien mengatakan lemas
vasokontriksi sudah berkurang
O:
- Pasien tampak lebih sehat
- TTV:
TD : 180/100 mmhg
N : 100 x/mnt
S : 36 C
RR : 23 x/mnt
A : Intervensi 1,2,3,dan 4
lanjutkan
P: Masalah belum teratasi
12.00 Defisit S: Katon
pengetahuan - Pasien mengatakan
berhubungan sedang memahami
dengan kurang penyakit hipertensi
terpapar - Pasien mengatakan
informasi mulai paham yang
dijelaskan perawat
O:

- Pasien tampak
memahami dengan
 penyakitnya
- pasien tampak mulai
paham yang dijelaskan
perawat
A : Intervensi 1, 2, dan
3,4 dilanjutkan
P : Masalah belum teratasi
7. EVALUASI SUMATIF
N HARI/TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI
O
1. Senin, 20 Juni Nyeri akut S:
2022 07.00 - pasien mengatakan pusing kepala sudah
berhubungan
hilang
dengan
- pasien mengatakan nyeri perut sudah
resusitansi
tidak terasa
pembuluh darah
Sifat Nyeri :
otak
P : penyakit hipertensi

Q : cekot – cekot

R : bagian perut

S : Skala nyeri 0

T : hilang timbul

O:

TTV:

TD:120/80 mmHg

S : 36°C

N : 800x/menit

R : 23x/menit

A : Intervensi 1, 2, dan 3,4 dihentikan

P : Masalah teratasi
09.00 Penurunan S:
curah jantung - Pasien mengatakan sudah tidak batuk
berhubungan - Pasien mengatakan sudah tidak lemas
dengan O:
vasokontriksi - Pasien tampak lebih sehat
- TTV:
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/mnt
S : 36 C
RR : 23 x/mnt
A : Intervensi 1,2,3,dan 4 dihentikan
P: Masalah teratasi
12.00 Defisit S:
- Pasien mengatakan sudah memahami
pengetahuan
penyakit hipertensi
berhubungan
- Pasien mengatakan paham yang
dengan kurang
dijelaskan perawat
terpapar
O:
informasi - Pasien tampak memahami dengan
penyakitnya
- pasien tampak paham yang dijelaskan
perawat
A : Intervensi 1, 2, dan 3,4 dihentikan
P : Masalah teratasi
LAPORAN PENDAHULUAN PADA TN. M
DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG DAHLIA RSUD SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

NAMA : KATON KAUTSARO KOPUL

NIM : 202012036

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi
karena eksudat yang mengisi alveoli dan bronkiolus (Terry & Sharon, 2013).
Pneumonia adalah keadaan akut pada paru yang disebabkan oleh karena infeksi
atau iritasi bahan kimia sehingga alveoli terisi oleh eksudat peradangan
(Mutaqin, 2008). Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh
bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing
(Ngastiyah, 2015). Pneumonia adalah peradangan pada baru yang tidak saja
mengenai jaringan paru tapi dapat juga mengenai jaringan paru tapi dapat juga
mengenai bronkioli (Nugroho, 2011).

B. ETIOLOGI
Menurut Nugroho.T (2011), pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-
macam etiologi seperti:
a. Bakteri: stapilococus, sterptococcus, aeruginosa.
b. Virus: virus influenza, dll
c. Micoplasma pneumonia
d. Jamur: candida albicans
e. Benda asing
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia ialah daya tahan tubuh
yang menurun misalnya akibat Malnutrisi Energi Protein (MEP), penyakit
menahun, trauma pada paru, anestesia, aspirasi, dan pengobatan dengan
antibiotik yang tidak sempurna (Ngastiyah, 2015)

C. TANDA GEJALA
Menurut Kaswandani.N (2017). Banyak orang tua yang tidak mengenali gejala
atau tanda pneumonia pada bayi. Hal ini menyebabkan penyakit ini sering kali
terlambat ditangani. Berikut adalah beberapa tanda dan gejala pneumonia pada
bayi:
1. Demam tinggi.
2. Sesak napas atau bayi tampak kesulitan saat bernapas.
3. Hidung bayi kembang kempis saat bernapas.
4. Napas bayi berbunyi.
5. Batuk pilek.
6. Bayi tidak mau menyusu atau makan.
7. Nyeri dada atau perut.
8. Bayi tampak gelisah dan lemas.
9. Bibir dan kuku tampak membiru.
10. Bayi yang terserang pneumonia akibat infeksi virus terkadang juga bisa
mengalami muntah dan diare.

D. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan kasus pneumonia menurut Mutaqin (2008) antara lain:
a. Manajemen Umum
1) Humidifikasi: humidifier atau nebulizer jika sekret yang kental dan
berlebihan.
2) Oksigenasi: jika pasien memiliki PaO2 <60 mmHg.
3) Fisioterapi: berperan dalam mempercepat resolusi pneumonenia pasti;
pasien harus didorong setidaknya untuk batuk dan bernafas dalam untuk
memaksimalkan kemampuan ventilator.
4) Hidrasi: Pemantauan asupan dan keluaran; cairan tambahan untuk
mempertahankan hidrasi dan mencairkan sekresi.
b. Operasi
Thoracentesis dengan tabung penyisipan dada: mungkin diperlukan jika masalah
sekunder seperti empiema terjadi.
c. Terapi Obat
Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena hal itu
perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya: Penicillin G
untuk infeksi pneumonia staphylococcus, amantadine, rimantadine untuk infeksi
 pneumonia virus. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin untuk infeksi
pneumonia.

E. PATHWAYS
F. KOMPLIKASI
Komplikasi pneumonia meliputi empiema torasis, perikarditis purulenta,
pneumothoraks, atau infeksi ekstrapulmoner seperti meningitis purulenta. 11
Empiema torasis merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia
bakteri. Ilten F dkk, melaporkan mengenai komplikasi miokarditis (tekanan
sistolik ventrikel kanan meningkat, kreatinin kinase meningkat, dan gagal
jantung) yang cukup tinggi pada seri pneumonia anak berusia 2-24 bulan. Oleh
karena miokarditis merupakan keadaan yang fatal, maka di anjurkan untuk
melakukan deteksi dengan teknik noninvasif seperti EKG, ekokardiografi, dan
pemerikasaan enzim. (Said M, 2015)

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Konsolidasi atau area yang menebal dalam paru-paru yang akan tampak
pada rontgen dada mencakup area berbercak atau keseluruhan lobus (pneumonia
lobaris). Pada pemeriksaan fisik, temuan tersebut dapat mencakup bunyi napas
bronkovesikular atau bronchial, krekles, peningkatan fremitus, egofani, dan pekak
pada perkusi. Pengobatan pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai
seperti yang ditetapkan oleh hasil pewarnaan gram. Selain itu untuk pengobatan
pneumonia yaitu eritromisin, derivat tetrasiklin, amantadine, rimantadine,
trimetoprim-sulfametoksazol, dapsone, pentamidin, ketokonazol. (Brunner &
Suddarth, 2012).:

1) Cefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

2) Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Kepada pasien yang penyakitnya tidak berat, bisa diberikan antibiotik

peroral, dan tetap tinggal dirumah. Pasien yang lebih tua dan pasien dengan sesak
nafas atau dengan penyakit jantung atau paru lainnya, harus dirawat dan antibiotic
diberikan melalui infuse. Mungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan
intravena dan alat bantu nafas mekanik. Kebanyakan pasien akan memberikan respon
terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain :

1) Oksigen 1-2 L/menit.

 2) IVFD dekstrose 10 % , NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan.

3) Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.

4) Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.

5) Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal 14 dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.

6) Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit

I. FOKUS PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data secara
subjektif (data yang didapatkan dari pasien/keluarga) melalui metode anamnesa
dan data objektif (data hasil pengukuran atau observasi).
Menurut Nurarif (2015), pengkajian yang harus dilakukan adalah :
a. Indentitas: Nama, usia, jenis kelamin,
b. Riwayat sakit dan kesehatan
1) Keluhan utama: pasien mengeluh batuk dan sesak napas.
2) Riwayat penyakit sekarang: pada awalnya keluhan batuk tidak produktif,
tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan
mukus purulen kekuning-kuningan, kehijauhiajuan, kecokelatan atau
kemerahan, dan serring kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh
mengalami demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan
berbahaya). Adanya keluhan nyeri dada pleuritits, sesak napas,
peningkatan frekuensi pernapasan, dan nyeri kepala.
3) Riwayat penyakit dahulu: dikaji apakah pasien pernah menderita
penyakit seperti ISPA, TBC paru, trauma. Hal ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.
4) Riwayat penyakit keluarga: dikaji apakah ada anggota keluarga yang
menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab pneumoni
seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya.
5) Riwayat alergi: dikaji apakah pasien memiliki riwayat alergi terhadap
beberapa oba, makanan, udara, debu.

c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: tampak lemas, sesak napas
 2) Kesadaran: tergantung tingkat keprahan penyakit, bisa somnolen
3) Tanda-tand vital:
- TD: biasanya normal
- Nadi: takikardi
- RR: takipneu, dipsneu, napas dangkal
4) Suhu: hipertermi Kepala:
tidak ada kelainan Mata:
konjungtiva nisa anemis
5) Hidung: jika sesak, ada pernapasan cuping hidung
Paru:
- Inspeksi: pengembangan paru berat dan tidak simetris, ada penggunaan
otot bantu napas
- Palpasi: adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus pada daerah
yang terkena.
- Perkusi: pekak bila ada cairan, normalnya timpani
- Auskultasi: bisa terdengar ronchi.
6) Jantung: jika tidak ada kelainan, maka tidak ada gangguan
7) Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi, kelemahan

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a). Radiologi
Pemeriksaan menggunakan foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan
penunjang utama (gold standard) untuk menegakkan diagnosis 11 pneumonia.
Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air
bronchogram, penyebaran bronkogenik dan intertisial serta gambaran kavitas.
b). Laboratorium Peningkatan jumlah leukosit berkisar antara 10.000 - 40.000 /ul,
Leukosit polimorfonuklear dengan banyak bentuk. Meskipun dapat pula
ditemukan leukopenia.
c). Mikrobiologi Pemeriksaan mikrobiologi diantaranya biakan sputum dan kultur
darah untuk mengetahui adanya S. pneumonia dengan pemeriksaan koagulasi
antigen polisakarida pneumokokkus.
d). Analisa Gas Darah Ditemukan hipoksemia sedang atau berat. Pada beberapa
kasus, tekanan parsial karbondioksida (PCO2) menurun dan pada stadium lanjut
menunjukkan asidosis respiratorik.
(Wahyudi, 2020)
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Nurarif (2015), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada
anak dengan masalah pneumonia:
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus
berlebihan yang ditandai dengan jumlah sputum dalam jumlah yang
berlebihan, dispnea,sianosis, suara nafas tambahan (ronchi).
b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernafasan
yang ditandai dengan dispena, dispena, penggunaan otot bantu pernafasan,
pernafasan cuping hidung.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Asupan diet kurang yang ditandai dengan ketidakmampuan menelan
makanan,membran mukosa pucat, penurunan berat badan selama dalam
perawatan.

L. ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT TEORI

Menurut Nurarif (2015) yaitu :
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas
Intervensi :
O : a. Monitor pola nafas
b. monitor bunyi nafas
N : posisikan pasien semi-fowler atau fowler

E : ajarkan teknik batuk efektif

K : kolaborasi pemberian obat
 DAFTAR PUSTAKA

Kaswandani, N. Ikatan Dokter Anak Indonesia (2017). Menekan Pneumonia.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Pernapasan, Salemba Medika, Jakarta.

Ngastiyah. 2015. Perawatan Anak Sakit ed 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran

(EGC).

Nugroho T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, Penyakit Dalam

cetakan 1. Yogyakarta : Penerbit Nuha Medika

Nurarif A.H & Kusuma H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan Nanda Nic-Noc ed 1. Jogjakarta : Penerbit Mediaction

Teery & Sharon. 2013. Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik ed 3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran (EGC).
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M
DENGAN PNEUMONIA
DI RUANG DAHLIA RSUD SURAKAERTA

DISUSUN OLEH:

NAMA : KATON KAUTSARO KOPUL

NIM : 202012036

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
 LAPORAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 20 Juni 2022
1) Identitas Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 70 tahun
Alamat : Perum Gedongan I rt:07/06, Colomadu, Karanganyar

Agama : Islam
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
DX Medis : Pneumonia
2) Penanggung Jawab
Nama : Gunawan
Umur : 40 Tahun
Alamat : Perum Gedongan I rt:07/06, Colomadu, Karanganyar
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
B. Keluhan Utama
Sesak nafas
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk ke UGD dengan keluhan sesak nafas pada tanggal 20 Juni 2022
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun yang diderita
F. Pola Kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan sangat penting jika ada salah satu keluarga
yang sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari pagi, siang, sore selalu
habis
Saat sakit : Pasien mengatakan susah makan. Makannya sedikit-sedikit tetapi dalam 1
 porsi selalu habis
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari, dengan wama feses kuning,
dengan konsistensi lunak, warna urine kuning jernih dan berbau amoniac.
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB dan BAK popok, feses kekuningan, dengan
konsistensi cair, warna urine kuning pekat dan berbau amoniac.

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri

Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, di saat pagi dan sore hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan belum mandi sejak di RS
Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bekerja dengan keras untuk kebutuhan keluarga
Selama sakit : Pasien mengatakan beraktivitas seperti biasanya, tetapi tidak
maksimal.
5. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur dengan teratur yaitu -+6 jam setiap hari
Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak yaitu -+4 jam selalu terbangun
6. Pola kognisi dan persepsi sensori
Pasien dapat mengikuti dapat mengikuti intruksi dari perawat dan keluarga

7. Pola konsep diri

a. Ideal diri : pasien ingin segera sembuh
b. Harga diri : pasien bertanggung jawab memenuhi kebutuhan keluarganya
c. Peran diri : pasien sebagai kepala rumah tangga
8. Pola peran hubungan
pasien mengatakan hubungan dengan keluarga harmonis dan baik dengan
masyarakat sekitar.
9. Pola seksual dan seksualitas
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan hubungan baik dengan istrinya
10. Pola hubungan dan peran
pasien mengatakan kepala keluarga

11. Pola nilai dan keyakinan

Keluarga pasien bergama islam dan menjalankan sholat 5 waktu
G. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Composmentis
E 4, M 6, V 5 GCS : 15
b) TTV :
TD : 130/80 mmhg
N : 88x/menit
SaO2 : 98%
RR : 30x/menit
S : 36 oC

c) Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
I : bentuk kepala simetris, pertumbuhan rambut merata, tidak ada
lesi
P : tidak ada nyeri tekan
2. Mata
I : simetris antara telinga kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis
P : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
I : bentuk simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada tanda-
tanda infeksi
P : tidak terdapat nyeri tekan
4. Hidung
I : tidak ada cuping hidung, bentuk simetris, hidung tampak bersih
P : tidak terdapat nyeri tekan
5. Leher
I : tidak ada lesi, tidak terjadi pembengkakkan tiroid
P : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
6. Thorax
I : penggunaan otot bantu nafas
P : fremitus dada kanan dan kiri melemah
 P : suara sonor
A : bunyi nafas grok-grok
7. Jantung
I:
ictus
cordis
tidak
tampa
kP:
ictus
cordis
teraba
P : pekak
dibatas-
batas
jantung
A : irama
jantung
reguler
8. Abdomen
I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak
ada tanda-tanda infeksi A : bising usus
30x/menit
P : tidak teraba benjolan,
tidak ada nyeri tekan, P :
suara tympani
9. Ekstremitas
Ektremitas atas bawah lengkap, ekstremitas atas bagian
kanan terpasang infus NACL 10 tpm
H. Pemeriksaan Penunjang
- Rx.thorax
- EKG
I. Pemeriksaan Laboratorium
Nama Hasil Satuan Nilai Rujukan
 pemerikasaan

Hematologi

Darah Lengkap

Hemoglobin 13,5 gr/dl 10.8 – 15.6

Leukosit 7,29 10^3/mm^3 4.50 – 13.50

Eritosit 4,63 Juta/mm^3 3.80 – 5.80

Trombosit 284 Ribu/mm^3 184 – 488

Hematokrit L 38 % 33.0 – 45.0

Hitung Jenis
Leukosit

Basofil 4 % 0–1
1–4
Eosinofil 30 %

Limfosit 5 % 20 – 40
2– 8
Monosit 2 %
2-6
Neutrofil Batang 59 %
50-70
Neutrofil segmen 29,2 %

MCH 35.4 Pg 22.0-34.0

MCHC 82.3 g/dL 82.0-36.0

MCV 1.97 fL
< 3.13
Rasio N/L

J. Terapi Obat
Golongan Obat Fungsi

Nacl : 12 tpm Untuk mengatasi atau mencegah

kehilangan sodium yang disebabkan oleh
 dehidrasi, keringat berlebih dan penyebab
lainnya

RL : 12 tpm Untuk menggantikan cairan dalam tubuh

yang hilang saat mengalami luka, cedera,
atau menjalani operasi

Cefritriaxon : 2 gr / 24 jam Untuk mengatasi penyakit akibat infeksi

bakteri

Ranitidin : 1 A/12jam Untuk mengobati gejala atau penyakit

yang berkaitan dengan produksi asam
lambung berlebih

Santagesik : 1A/12 jam Untuk mengatasi nyeri akut atau kronik

Furosemid : 1 A/12 jam Untuk mengatasi penumpukan cairan di

dalam tubuh atau edema

ANALISA DATA

No Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

1. Senin, 20 DS : Pola nafas tidak Hambatan upaya
Juni 2022 - Pasien mengatakan sesak efektif nafas
07.00 nafas
DO :
- Pasien menggunakan otot
bantu nafas

- Pasien tampak sesak

- TTV :
TD : 130/80 mmhg
N : 88 x/menit
SaO2 : 98%
RR : 30x/menit
S : 36 oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional TTD
Keperawatan krietrua hasil keperawatan
1. Senin, 20 Pola nafas tidak Setelah O: Katon
Juni 2022 efektif berhubungan dilakukan - Monitor pola Untuk mengetahui
08.00 dengan hambatan tindakan nafas pola nafas dan
upaya nafas keperawatan frekuensi nafas
selama 1x7 pasien
jam
diharapkan N:
pola nafas - Untuk membantu
- Berikan
tidak efektif otos pernafasan
oksigen 3 lpm
dapat teratasi pasien
via nasal kanul
dengan kriteria
E:
hasil : - Untuk
- Tidak - Anjurkan posisi memperlancar
menggunak
pasien semi- pernafasan
an alat
bantu nafas fowler pasiein
- Frekuensi
nafas K:
normal - Untuk
- Kolaborasi
membantuk
dengan dokter
mengurangi
untuk
sesak nafas
pemberian obat
cefotaxim
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Impementasi Evaluasi respon TTD

keperawatan keperawatan
1. Senin, 20 Pola nafas tidak memonitor pola nafas S: Katon
Juni 2022 efektif b.d Hambatan Pasien
08.00 upaya nafas mengatakan sesak
nafas

O:

TTV :

TD : 130/80 mmhg
N : 88 x/menit

SpO2 : 98%
RR : 30x/menit
S : 36 oC
09.45 Memberikan oksigen 3 S: Katon
Pasien mengatakan
lpm via nasal kanul mau dipasang nasal
kanul
O:
Pasien tampak
menggunakan alat
bantu nafas
11.30 Memberikan posisi S: Katon
semi-fowler atau Pasien
fowler mengatakan mau
di posisikan semi
fowler dan sesak
nafas menurun

O:
Pasien tampak lebih
nyaman dan tenang
11.45 berkolaborasi S: Katon
 pemberian obat Pasien mengatakan
inj.santagesik tidak ada alergi
dengan obat dan sesak
nafas berkurang

O:

Tidak ada reaksi alergi

obat dan penolakan

EVALUASI SUMATIF

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

1. Senin, 20 Pola nafas tidak efektif S: Gilang
Juni 2022 berhubungan dengan - Pasien mengatakan
14.00 hambatan upaya nafas sesak nafas
O:
TTV :

TD : 130/80 mmhg
N : 88 x/menit

SpO2 : 98%
RR : 30x/menit
S : 36 oC
A:
Masalah pola nafas tidak
efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola nafas
- Berkolaborasi dengan
pemberian obat
inj.santagesik, inf. Nacl
10 tpm
 RESUME EVALUASI

PADA TN. A DENGAN HIPERGLIKEMI

DI RUANG DAHLIA RSUD SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

KATON KAUTSARO KOPUL

202012036

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

2022
A. Pengkajian
Tanggal / Jam MRS : 18 Juni 2022
Tanggal/ Jam Pengkajian : 18 Juni 2022
Metode Pengkajian : Langsung
Diagnosa Medis : Hiperglikemia
No Registrasi : 000xxxxx
a. Pengkajian
1. Identitas Klien
o Nama klien : Tn.A
o Jenis kelamin : Laki-laki
o Alamat : Duwet rt:01/10 Ngasem, Karanganyar
o Umur : 62 Tahun
o Agama : Islam
o Status perkawinan : Menikah
o Pendidikan :-
o Pekerjaan : Kepala Keluarga
2. Identitas Penanggung Jawab
o Nama : Ny. N
o Jenis kelamin : Perempuan
o Umur : 33 Tahun
o Pendidikan :-
o Pekerjaan : Swasta
o Alamat : Duwet rt:01/10 Ngasem, Karanganyar
o Hubungan dengan klien : Anak
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan lemas disertai mual muntah dan kaki bengkak
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang mengeluh lemas kaki bengkak karena memiliki
riwayat DM tidak terkontrol
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
DM
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit keturunan
(sehat)
c. Pengkajian Pola Fungsi Gordon
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
Pasien mengatakan menjaga kesehatan dan kebersihan diri
2. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 3 kali sehari hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan belum mandi sejak di RS
3. Pola istirahat dan tidur
o Sebelum sakit : tidur selama 6 – 7 jam dimalam hari dengan
nyenyak
o Selama sakit : tidur selama 6 – 7 jam dimalam hari namun sering
terbangun
4. Pola nutrisi metabolik
o Pola nutrisi
Sebelum sakit
 Frekuensi : 3 x sehari
 Jenis : nasi, lauk, sayur, air putih
 Porsi : 1 porsi habis
 Keluhan :-
 Selama sakit
 Frekuensi : 1 x sehari
 Jenis : nasi, lauk, air putih
 Porsi : 1 porsi tidak habis, bahkan tidak mau makan
 Keluhan : tidak nafsu makan
5. Pola eliminasi
o BAB
Sebelum sakit
 Frekuensi BAB : 1 x sehari
 Konsistensi : lunak berbentuk
 Warna : kuning kecoklatan
 Keluhan / kesulitan BAB : -
 Penggunaan obat pencahar : -
Selama sakit
 Frekuensi BAB : 1 x sehari
 Konsistensi : lunak berbentuk
 Warna : hitam kecoklatan
 Keluhan / kesulitan BAB : BAB tidak lancar
o BAK
Sebelum sakit
 Frekuensi BAK : 4 x sehari
 Jumlah urin : 200 cc
 Warna : kuning jernih
 Keluhan / kesulitan BAK : -
Selama sakit
 Frekuensi BAK : 6 – 7 x sehari
 Jumlah urin : 100 cc
 Warna : jernih bening
 Keluhan / kesulitan BAK : sering BAK dan keluarnya
banyak
6. Pola kognitif dan perceptual
o Nyeri
Pasien mengatakan nyeri disekitar luka DM
o Fungsi panca indra
 Penglihatan : normal
 Pendengaran : normal
 Pengecapan : normal
 Penghidu : normal
 Perasa : normal
o Kemampuan bicara : lancar
7. Pola konsep diri
o Harga diri : percaya diri
o Ideal diri :dapat menerima diri
o Gambaran diri : optimis dengan kondisinya saat ini
8. Pola koping
o Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll) : tidak ada
o Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya : tidak ada
o Pandangan terhadap masa depan : klien ingin cepat sembuh agar
bisa melakukan aktivitas sehari – hari
o Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah : klien
mendiskusikan dengan keluarga
9. Pola seksual – reproduksi
o Pasien berjenis kelamin laki-laki
10. Pola peran hubungan
o Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat :klien adalah seorang
ibu rumah tangga dan klien selalu mengikuti kegiatan
kemasyarakatan

o Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan :

keluarga
11. Pola nilai dan kepercayaan
o Agama : klien percaya dengan tuhan
o Ibadah : klien ibadah sesuai syariat
a. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Baik
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda – tanda vital
 Tekanan darah : 129/76 mmHg
 Nadi : 101 x/mnt
 Pernafasan : 20x/mnt
 Suhu : 37C
2. Pemeriksaan head to toe
o Kepala
 Bentuk dan ukuran kepala: simetris
 Pertumbuhan rambut : rata
 Kulit kepala : bersih
o Muka
 Mata
 Kebersihan : cukup bersih
 Fungsi penglihatan : normal
 Palpebra : normal
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Pupil : isokor kanan kiri
 Diameter : 2 mm
 Reflek terhadap cahaya : ada
 Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
 Hidung
 Fungsi penghidu : baik
 Secret : tidak ada
 Nyeri sinus : tidak ada
 Polip : tidak
 Nafas cuping hidung : normal
 Mulut
 Kemampuan bicara : baik
 Keadaan bibir : lembab
 Selaput mukosa: lembab
 Warna lidah : merah muda
 Keadaan gigi : bersih
 Bau nafas : tidak berbau
 Dahak : tidak
 Gigi
 Jumlah : tidak lengkap
 Kebersihan : cukup bersih
 Masalah : tidak ada
 Telinga
 Fungsi pendengaran : baik
 Bentuk : normal
 Kebersihan : cukup bersih
 Serumen : ada
 Nyeri telinga : tidak ada
 Leher
 Bentuk : normal
 Pembesaran tyroid : tidak ada
 Kelenjar getah bening : tidak ada
 Nyeri waktu menelan : tidak
 Dada (thorax)
 Paru – paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri dan vocal permitus kanan
dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesicular, tidak ada nafas tambahan
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis di ics 5
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : bunyi jantung mur - mur
 Abdomen
 Inspeksi : tampak datar dan simetris, tidak
pembengkakkan
 Auskultasi : bising usus 10 x/ menit
 Perkusi : timpani
 Palpasi : tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri
 Genetalia : tidak terkaji
 Anus dan rektum : tidak terkaji
  Ekstremitas
 Atas
Pergerakan sendi bahu : normal
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : < 2 detik
Terpasang infuse : ditangan kiri
 Bawah
Terdapat edema dibagian tumit di sebelah kiri
berwarna hitam
Perabaan akral : hangat
 Integument : sawo matang, tidak ada lesi, kulit tampak
bersih kecuali dibagian tumit kaki kiri

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Thorax
 ukuran dan bentuk jantung normal
 Pulmo tak tampak infiltrat dikedua lapang paru, corakan
bronkovaskuler normal
 Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
 Hemidiaphragma kanan kiri normal
 Trakhea ditengah Sistema tulang baik
2. Pemeriksaan laboratorium

Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Rujukan
HEMATOLOGI

Darah
Lengkap 10.4 Gr/dl 13.2 – 17.3
Hemoglobin 6.52 10’3/mm’ 3.80 –10.60
Leukosit 3.49 3 4.40 – 5.90
Eritrosit 256 Juta/mm’3 140 – 440
Trombosit 29 Ribu/mm’ 40.0 – 52.0
Hematokrit 3
%

3. Pemeriksaan Glukosa Darah Sewaktu

Tanggal Nama Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
23 juni GDS 300 mg/dl 70 – 140
stik
2022
pukul
08.00

23 juni GDS
Stik 220 mg/dl 70 – 140
2022
pukul
20.00
 4. Terapi medis

Golongan Obat Fungsi

Nacl : 20 tpm Untuk menggantikan cairan dalam

tubuh yang hilang saat mengalami luka,
cedera, atau menjalani operasi

Odansentron : 1A/12 jam Untuk mengobati mual dan muntah

Lavemir : 10 ui Untuk mengobati diabetes melitus pada

orang dewasa dan mengandung obat
insulin detemir

Novorapid : 3x8 ui Untuk mengobati diabetes melitus yang

termasuk golongan insulin analog kerja
cepat

Furosemid : 1 A/12 jam Untuk mengatasi penumpukan cairan di

dalam tubuh atau edema

Apidra : 8 ui Insulin DM yang termasuk dalam

golongan insulin kerja cepat dan
mengandung insulin Glulisin.
B. Analisa Data
No Tgl Data fokus Masalah Etiologi
1 18 juni Ds : Ketidakstabilan resistensi
2022 Pasien mengatakan badan kadar glukosa insulin
07.00 lemas, mual muntah, bengkak di darah
kaki bagian tumit, dan memiliki
riwayat DM

Do :
Gds : 300 mg/dL
Tekanan darah : 129/76 mmHg
Nadi : 101 x/mnt
Pernafasan : 20x/mnt
Suhu : 37C

C. Diagnosis Keperawatan
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
 D. Perencanaan Keperawatan
NO Tgl Dx Tujuan dan kriteria Intervensi Ttd
kep hasil
1 18 Ketidakstabilan Setelah dilakukan O: Katon
kadar glukosa
juni tindakan selama 1 x - Monitor tanda dan
darah b.d
2022 resistensi 7 jam diharapkan gejala Hiperglikemia
insulin
07.30 kestabilan kadar
- Monitor kadar glukosa
glukosa menurun
darah
dengan kriteria
N:
hasil :
- Konsultasi dengan medis
- kadar glukosa
jika tanda dan gejala
dalam darah
hiperglikemia tetap ada
membaik/dalam
E:
rentang normal
- Ajarkan pengelolaan diabetes
- badan lemas hilang
K:
- Kolaborasi pemberian
insulin Apidra 8 ui
 E. Implementasi
Tgl Dx Implementasi Respon Ttd
18 juni Ketidakstabil - Monitor tanda dan S: katon
an glukosa - Pasien mengatakan badan lemas
2022 gejala
darah b.d dan mual muntah
07.00 resistensi hiperglikemia O:
insulin - Tekanan darah : 129/76 mmHg
- Nadi : 101 x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Suhu : 37C
- Monitor kadar
S:
glukosa darah
- Pasien mengatakan sebelumnya
mempunyai riwayat DM
O:
GDS : 300 mg/dL
- Konsultasi S:
dengan medis - Pasien mengatakan badan lemas
dan mual muntah
jika tanda dan
O:
gejala
- Pasien tampak lemas di atas
hiperglikemia tempat tidur
- Tekanan darah : 129/76 mmHg
tetap ada - Nadi : 101 x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Suhu : 37C
- GDS : 300 mg/dL

S:
- mengajarkan - Pasien mengatakan mau di
jelaskan tentang makanan diet
pengelolaan DM
DM O:
- Pasien tampak paham tentang
memahami makanan diet DM
dan bisa menerapkan
- Berkolaborasi
S:
dengan dokter
- Pasien mengatakan tidak alergi
untuk obat atau penolakan pemberian
obat
pemberian obat
O:
insulin apidre 8
- Pasien bersedia di lakukan
ui dan
injeksi dan mual muntah mulai
ondansentron berkurang
1A/12 jam
 F. Evaluasi Sumatif
Tanggal Tanggal Evaluasi Ttd
18 Juni Ketidakstabilan S:
2022 - pasien mengatakan memiliki riwayat DM
glukosa darah
20.00 - pasien mengatakan rasa lemas berkurang
b.d resistensi
O:
insulin - Tekanan darah : 125/79 mmHg
- Nadi : 98 x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Suhu : 37C
- GDS : 200 mg/dL
A : Ketidakstabilan kadar glukosa darah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah
- Pemberian obat ins.novorapid dan
ondansentron