Laporan Asuhan Keperawatan Nyeri Akut Pada Pasien

Trauma Tumpul Abdomen di Bangsal Cendana 4 RSUP

Dr. Sardjito

Disusun Oleh:

1. BINTI ZAHROH NURUL LAILA ALFAIN (2310206041)

2. INDAH CHOIRUNNISA PUTRI ZAIN (2310206099)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2023
A. Laporan Pendahuluan
(Mind map)
B. Laporan Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Haidar Daris Tamim
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Mulyodadi, Bambanglipuro, Bantul
Diagnosa Medis : Trauma tumpul abdomen ec handle
bar injury dengan hemodinamik stabil
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2023
Alasan masuk RS : Pasien mengalami kecelakaan motor
lalu mengeluhkan nyeri leher dan
perut bagian limfa. Terdapat luka
lecet di bagian lengan tangan kanan.
Riwayat penyakit sebelumnya : Tidak ada
Riwayat penyakit saat ini : Pasien merasa nyeri pada perut (skala
5) dan nyeri di leher (skala 8), dan
merasa pegal pada punggung karena
hanya bisa tiduran di tempat tidur.

2. Pengkajian Gordon
1. Pola Persepsi-Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit belum pernah
mengalami sakit yang serius, hanya sakit biasa seperti batuk, pilek,
panas. Saat sakit pasien hanya melakukan istirahat di rumah dan juga
dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat seperti puskesmas, serta biasa
membeli obat di apotek.
2. Pola Metabolisme-Nutrisi
Ibu klien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit klien makan
dengan teratur sehari 3 kali, nafsu makan pasien sangat baik dan porsi
makan klien termasuk banyak, makanan yang sering dikonsumsi
dirumah yaitu nasi, ayam, dan sayuran. Namun selama sakit di rumah
sakit nafsu makan klien menurun dikarenakan pasien diharuskan
untuk puasa karena sedang proses observasi dokter. Pasien juga
mendapat diet nasi sehingga makanan yang dikonsumsi berupa bubur.
Pola minum pasien baik, selama sakit pasien mengonsumsi air putih
dan susu.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan semua kebutuhan BAK selama sakit menggunakan
kateter urine. Sebelum sakit pasien mengatakan pola BAB dan BAK
 teratur dan tidak ada masalah, BAB dan BAK setiap hari pada pagi
hari. Saat dikaji pasien belum BAB maupun BAK.
4. Pola Aktivitas-Latihan
Klien mengatakan kegiatan sehari – hari yaitu bersekolah, bermain
dengan teman, senang bermain hp, dan sesekali ke pantai untuk
melepas rasa bosan atau refreshing dikarenakan rumah pasien dekat
dengan pantai. Saat di rumah sakit pasien terpasang neck collar, dan
dengan keadaan leher serta perut yang nyeri selama sakit hanya bisa
terbaring di tempat tidur.
5. Pola Istirahat-Tidur
Pola tidur pasien saat dirumah normal, biasa tidur dari jam 22.00-
05.00 pagi. Saat di rumah sakit pasien sempat tidak bisa tidur karena
nyeri yang dirasakan, saat dikaji pasien mengatakan sudah bisa tidur
lagi di pagi hari.
6. Pola Kognitif-Persepsi
Setiap indra pasien normal, tidak ada kelainan, pasien tidak terpasang
alat bantu dengar maupun kacamata. Pasien mengatakan nyeri bagian
leher dan perut bagian limfa.
7. Pola Persepsi-Diri Konsep
Pasien mengatakan merasa menerima keadaan sakit yang dialami, dan
berharap untuk sembuh. Pasien memiliki riwayat penyakit usus buntu.
8. Pola Hubungan-Peran
Hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangga dan lingkungan
sosial baik, orang tua mendukung pasien untuk sembuh serta orang
terdekat sudah memberikan yang terbaik. Pasien adalah anak pertama
dari 2 bersaudara, dan paling dekat dengan Ibunya, selama sakit Ibu
pasien selalu mendampingi.
9. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien tidak ada kelainan pada pola seksual, dan tidak memiliki
Riwayat perilaku seksual yang menyimpang.
10. Pola Koping-Toleransi Terhadap Stress
Pasien mengatakan jika banyak tugas maka pasien sering main ke
pantai bersama teman-temannya, lalu pasien juga mengatakan senang
mendengarkan musik dan bermain HP.
11. Pola Nilai-Kepercayaan
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien rajin melakukan ibadah
sholat 5 waktu, pasien juga mengikuti TPA/Pengajian di sekitar
lingkungan rumah, namun selama di rumah sakit pasien terganggu
tidak bisa beribadah karna hanya bisa berbaring ditempat tidur.
b. Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan pernah memiliki Riwayat usus buntu
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien belum pernah sakit parah, hanya mengalami sakit biasa seperti
pilek, batuk, dan demam.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit turunan tertentu yang bisa
mengancam jiwa
Genogram

Keterangan:

: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan : Meninggal

e. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien
a) Tanda-tanda dari distress : tidak ditemukan tanda-tanda distress
saat pengkajian dilakukan
b) Penampilan dihubungkan dengan usia : klien merupakan pasien
remaja
c) Ekspresi wajah, bicara, mood : klien dalam kondisi sadar dan dapat
menerima serta melakukan instruksi dengan baik
d) Berpakaian dan kebersihan umum : kebersihan klien terlihat
sedikit lusuh dikarenakan hanya bisa berbaring di tempat tidur
e) Tinggi badan, BB, gaya berjalan : klien mengalami gangguan
mobilitas fisik
2. Sistem pernafasan
a) Hidung : simetris tidak kelainan
b) Leher : Tulang leher bergeser dan sedikit menonjol
c) Bentuk dada : normal
d) Perbandingan ukuran anterior-posterior : normal
e) Gerakan dada : tidak ada retraksi dinding dada
f) Keadaan proxseus xipoideus : normal
g) Suara nafas : sonor
h) Apakah ada suara tambahan : tidak ada suara tambahan
3. Sistem kardiovaskuler
 a) Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : conjungctiva
tidak anemi, bibir kering
b) Tidak tampak iktus cordis, tidak teraba iktus cordis.
c) Ukuran jantung : normal
d) Capillary retiling time : <2 detik
4. Sistem pencernaan
a) Sklera (ikterus/tidak) : sklera berwarna putih
b) Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : kering
c) Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah
gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah) :
kemampuan menelan klien bagus
d) Gaster (kembung, gerakan peristaltik) : tidak kembung, gerakan
peristaltik normal
e) Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : proses BAK dan BAB
klien menggunakan kateter
5. Sistem Indra
a) Mata : bentuk mata cekung dan lapang pandang normal
b) Hidung : penciuman normal dan lubang hidung bersih tidak
terdapat secret
c) Telinga : daun telinga simetris, tidak ada serumen, dan fungsi
pendengaran baik
6. Sistem Syaraf
a) Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan
perhitungan, bahasa) : baik
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : E4M6V5
- Bicara (ekspresive dan resiptive) : ekspresive
b) Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : normal
c) Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : kekuatan otot
menurun
d) Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi) :
nyeri leher dan limfa
e) Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : berkurang
karna pasien hanya bisa terbaring di tempat tidur
f) Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : reflek anggota
badan baik
7. Sistem musculoskeletal
a) Kepala (bentuk kepala) : normal
b) Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM) : mengalami gangguan karna
hanya bisa berbaring di tempat tidur
c) Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : ligamen utuh tidak ada
cidera
- Bahu : tidak ada kelainan
 - Tangan : tidak ada kelainan
8. Sistem integument
a) Rambut (distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan) : normal, tidak ada kelainan
b) Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban, bulu
kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture) : kulit sedikit
kering
c) Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan) :kuku
terlihat kotor
9. Sistem endokrin
a) Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran kelenjar
b) Percepatan pertumbuhan : normal
c) Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada
d) Ekskresi urine berlebihan, polydipsi, poliphagi : normal
e) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada
10. Sistem perkemihan
a) Edema palpebra : tidak ada edema
b) Moon face : tidak ada perbesaran wajah
c) Edema anasarka : tidak ada edema
d) Keadaan kandung kemih : normal
e) Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada
f) Penyakit hubungan sexual : tidak ada
g) Balance cairan : normal
11. Sistem reproduksi
a) Keadaan gland penis (urethra) : tidak ada kelainan
b) Testis (sudah turun/belum) : tidak ada kelainan
c) Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : normal
d) Pertumbuhan jakun : normal
e) Perubahan suara : normal
12. Sistem imun
a) Allergi (cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia) : tidak ada alergi
b) Immunisasi : terakhir kali melakukan vaksinasi Covid-19
c) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
d) Riwayat transfusi dan reaksinya : belum pernah melakukan
transfusi sebelumnya

f. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
No Jenis Tanggal Hasil Analisa &
Pemeriksaan Pemeriksaan & Interpretasi Hasil
Diagnostik Hasil Pemeriksaan
1. Eritrosit 24 Oktober 2023 4.06 Rendah
2. Hb 24 Oktober 2023 10.2 Rendah
3. Hematokrit 24 Oktober 2023 30.1 Rendah
4. MCV 24 Oktober 2023 74.1 Rendah
5. MCH 24 Oktober 2023 25.1 Rendah
6. RDW-CV 24 Oktober 2023 16.1 Tinggi
7. Netrofil % 24 Oktober 2023 76.7 Tinggi
8. Limfosit % 24 Oktober 2023 15.2 Rendah
9. Eosinophil % 24 Oktober 2023 0.9 Rendah
10. Linfosit # 24 Oktober 2023 1.20 Rendah
11. P-LCR 24 Oktober 2023 30.0 Tinggi

Radiologi
NO Jenis Tanggal Hasil Analisa &
Pemeriksaan Pemeriksaan Interpretasi Hasil
Pemeriksaan
1. USG Abdomen Upper 24 Oktober 2023 Dyspepsia -
2. Thorax PA 26 Oktober 2023

g. Data Fokus
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 DO : Nyeri akut Agen Pencedera Fisik
- Tekanan darah : 149/77mmHg
- Nadi : 85x/menit SDKI (D.0077, hlm.
- RR : 20x/menit 172)
- Suhu : 37,1ºC

DS :
- Pasien mengatakan nyeri
dibagian leher dengan skala 8 dan
dibagian perut (limfa) skala 8
- Pasien terlihat meringis
menahan sakit
- Pasien mengatakan sulit tidur
karena nyeri yang terus menerus

2 DO : Gangguan Pola Tidur Nyeri

- Pasien terlihat lemas
SDKI (D.0055, hlm.
DS : 126)
- Pasien mengatakan tidak bisa
 tidur
- Pasien mengatakan sering
terjaga
- Pasien mengatakan pola tidur
berubah
- Pasien tidak bisa beraktivitas
dan hanya bisa berbaring di
tempat tidur
3 DO : Gangguan Mobilitas Kontraktur
- Pasien terpasang neck collar Fisik (D.0054, hal. 124)
- Pasien hanya bisa berbaring di
tempat tidur

DS :
- Pasien mengatakan hanya bisa
menggerakkan kaki dan tangan
- Pasien mengatakan susah
menggerakkan leher karena patah
tulang leher
- Pasien mengatakan punggung
sakit dan kaku karena hanya bisa
tiduran

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritaskan Diagnosa Keperawatan:

1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis d.d. nyeri dan sulit tidur

2. Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri

3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kontraktur

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONALISASI

1. Nyeri Akut b.d Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri

Agen Pencedera (L.08066 hal. 145) (I.08238, hal. 201) (I.08238, hal. 201)
Fisiologis Setelah dilakukan
- Identifikasi lokasi, - Memonitor
tindakan
karakteristik, durasi, -
keperawatan selama 7
frekuensi, kualitas,
jam maka diharapkan:
intensitas nyeri
- Keluhan nyeri (4) - Identifikasi skala nyeri
 - Meringis (4) - Identifikasi faktor yang
- Kesulitan tidur (5) memperberat dan
memperingan nyeri
- Berikan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan teknik
nonfarmakolois untuk
mengurangi rasa nyei
- Kolaborasi pemberian
analgesik
2. Gangguan Pola Pola Tidur (L.05045) Dukungan Tidur (I.09265, Dukungan Tidur (I.09265,
Tidur b.d Nyeri Setelah dilakukan hal. 48) hal. 48)
tindakan - Identifikasi pola aktivitas
keperawatan selama 7
dan tidur
jam maka diharapkan:
- Identifikasi faktor
- Keluhan sulit tidur pengganggu tidur
(5) - Modifikasi lingkungan
- Keluhan sering (pencahayaan, suhu)
terjaga (5) - Lakukan prosedur untuk
- Keluhan pola tidur meningkatkan
berubah (5) kenyamanan (pengaturan
posisi)

3. Gangguan Mobilitas Fisik Pengaturan Posisi (I.01019, Pengaturan Posisi

Mobilitas Fisik b.d (L.05042, hal 65) hal. 293) (I.01019, hal. 293)
Kontraktur
Setelah dilakukan - Tinggikan tempat tidur - Tinggikan tempat tidur
tindakan
bagian kepala bagian kepala
keperawatan selama 7
- Berikan bantal yang tepat Perawatan Tirah
jam maka diharapkan:
pada leher Baring (I.14572, hal.
- Rentang gerak - Motivasi melakukan 350)
 (ROM) (4) ROM aktif atau pasif - Monitor komplikasi
- Gerakan terbatas - Ajarkan cara tirah baring (sakit
(4) menggunakan postur punggung)
yang baik dan mekanika
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan
posisi

Perawatan Tirah Baring

(I.14572, hal. 350)

- Monitor komplikasi tirah

baring (sakit punggung)
- posisikan senyaman
mungkin
- berikan latihan gerak
aktif atau pasif
- pertahankan kebersihan
pasien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
Selasa, 10.00 10.00-10.30 S:
24 - Mengidentifikasi lokasi, - Pasien mengatakan nyeri pada
Oktober karakteristik, durasi, frekuensi, leher dan perut sebelah kiri
2023 kualitas, intensitas nyeri (limpa)
- Menanyakan skala nyeri - Pasien mengatakan skala nyeri
- Menanyakan faktor yang leher 8, dan nyeri perut 5
memperberat dan memperingan - Pasien mengatakan nyeri timbul
nyeri karena patah tulang leher
- Pasien mengatakan mampu
Ttd mengulangi teknik
nonfarmakologis yang diberikan
 O:
Indah Choirunnisa - Nyeri pasien:

- P: nyeri karena patah tulang leher

11.00-11.30
dan limpa yang sobek di dalam
- Menjelaskan strategi meredakan
perut
nyeri
- Q: Nyeri seperti….
- Mengajarkan teknik
nonfarmakolois untuk mengurangi - R: nyeri di leher dan perut bagian
rasa nyeri kiri
- Menganjurkan mengulang teknik - S: nyeri leher skala 8, nyeri perut
farmakologis untuk mengurangi skala 5
rasa nyeri yang diberikan
- T: …
- Kolaborasi pemberian analgesik
- Pasien terpasang neck collar
Ttd - TTV:

- Tekanan darah : 149/77mmHg

Binti Zahroh - Nadi : 85x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 37,1ºC
- Pasien sudah diberi terapi
Paracetamol 100mL

A:
- Nyeri akut belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi manajemen
nyeri
Rabu, 25 10.00 10.00-10.30 S:
Oktober - Menanyakan skala nyeri - Pasien mengatakan skala nyeri
2023 - Menanyakan faktor yang masih sama seperti kemarin, leher
memperberat dan memperingan 8, dan nyeri perut 5-6
nyeri - Pasien mengatakan leher sudah
- Menganjurkan mengulang teknik agak membaik, sudah bisa
farmakologis untuk mengurangi digeleng-gelengkan setelah diberi
 rasa nyeri yang diberikan obat antibiotik
- - Pasien mengatakan mampu
Ttd mengulangi teknik
nonfarmakologis yang diberikan

Indah Choirunnisa O:
- Nyeri pasien:
15.00-15.30
- P: nyeri karena patah tulang leher
- Menanyakan skala nyeri
dan limpa yang sobek di dalam
- Menganjurkan mengulang teknik
perut
farmakologis untuk mengurangi
- Q: Nyeri seperti….
rasa nyeri yang diberikan
- Kolaborasi pemberian analgesik - R: nyeri di leher dan perut bagian
kiri
Ttd - S: nyeri leher skala 8, nyeri perut
skala 5-6
Binti Zahroh - T: …

- Pasien terpasang neck collar

- TTV:

- Tekanan darah : 117/71mmHg

- Nadi : 86x/menit
- RR : 24x/menit
- Suhu : 37,0ºC
- Pasien sudah diberi terapi
Paracetamol 100mL

A:
- Nyeri akut belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi manajemen
nyeri
Kamis, 08.00 08.00-08.30 S:
26 - Menanyakan skala nyeri - Pasien mengatakan skala nyeri
Oktober - Menanyakan faktor yang leher 8, dan nyeri perut sudah
2023 memperberat dan memperingan berkurang (3-4)
 nyeri
- Menganjurkan mengulang teknik
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri yang diberikan
Ttd
O:
- Nyeri pasien
- P: nyeri karena patah tulang leher
dan limpa yang sobek di dalam
perut
- Q: Nyeri seperti….

Indah Choirunnisa - R: nyeri di leher dan perut bagian

kiri

- S: nyeri leher skala 8, nyeri perut

skala 3-4

- T: …

- Pasien terpasang neck collar

- TTV:

- Tekanan darah : 149/77mmHg

- Nadi : 85x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 37,1ºC
- Pasien sudah diberi terapi…

A:
- Nyeri akut belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi manajemen
nyeri
Gangguan Pola Tidur b.d Nyeri
Selasa, 11.00
24 WIB
Oktober
2023
Rabu, 25
Oktober
2023
Kamis, 09.00
26
Oktober
2023
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kontraktur
Selasa, 13.00
24
Oktober
2023
Rabu, 25
Oktober
2023
Kamis, 09.00
26
Oktober
2023