DOKUMENTASI KEPERAWATAN

HOMECARE

Ners I Made Sukma Wijaya, M.Kep., WOC(ET)N

ET Nurse in Dhalia Care Bali
Jl. Padang Udayana Ruko 1A Denpasar
“If you didn’t
document it,
you didn’t do it”
TUJUAN PEMBELAJARAN
Umum
Mahasiswa mampu memahami dokumentasi keperawatan di
homecare

Khusus
 Menjelaskan definisi dokumentasi keperawatan
 Menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan
 Menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan
 Menjelaskan standar dokumentasi keperawatan
 Menjelaskan jenis dokumentasi keperawatan
POKOK
 Definisi Dokumentasi
 Tujuan Dokumentasi
 Manfaat Dokumentasi
 Standar Dokumentasi
 Jenis Dokumentasi
 Kesimpulan
DEFINIS
Dokumentasi
Seperangkat tindakan utk
mengabdikan segala hal yg
dilakukan perawat slm
memberikan asuhan keperawatan
DEFINIS
Dokumentasi Proses
Keperawatan
Media komunikasi antara perawat
atau tenaga Kesehatan serta pihak
lain terkait asuhan keperawatan
DEFINIS
Dokumentasi Keperawatan
HOMECARE
Bukti pencatatan dan pelaporan yg
memuat seluruh data asuhan keperawatan
(pengkajian sampai evaluasi) dgn sistematis,
valid dan dpt dipertanggungjawabkan scr
moral dan hukum
TUJUA
 Alat komunikasi tim Kesehatan
 Aspek legal; tanggung
jawab dan tanggung
gugat
 Informasi statistik dan
sumber data penelitian
 Jaminan kualitas
pelayanan kesehatan
MANFAA
Bagi Pasien
 Informasi terkait
riwayat pelaksanaan
homecare
 Informasi tenaga kesehatan
 Informasi penggunaan obat
dan alat kesehatan
 Informasi
MANFAA
perkembangan
kesehatan
MANFAA
Bagi Perawat
 Pengaturan jadwal tenaga
Kesehatan (visit dokter, team
homecare)
 Efektifitas pelayanan, alat
Perawatan, metode tindakan dan
kerja team homecare
 Penilaian kinerja team homecare,
efesiensi tindakan, pencatatan
MANFAA
dan perkembangan kondisi
pasien
MANFAA
Bagi Perawat
 Bahan pertanggungjawaban
 Bahan penelitian, konferensi
dan analisis jaminan mutu
 Perhitungan gaji team homecare
MANFAA
Bagi Asuransi
 Bukti klaim
 Efisiensi tindakan dan efektifitas kerja
 Bahan pertimbangan tindak
lanjut kontrak
 Bukti hukum ats klaim
 Jaminan analisis mutu pelayanan
STANDA
 Harus sabar
 Harus berisi pekerjaan yg sebenarnya dr
perawat (pendidikan dan dukungan
psikososial juga)
 Harus mencerminkan penilaian klinik perawat
 Harus logis dan berurutan
 Harus ditulis contemporaneously (segera
setelah peristiwa terjadi)
 Catatan lengkap ttg keperawatan dan
diluar keperawatan
 Memenuhi persyaratan hukum
STANDA
(Parellangi, 2018 )
JENI
 Source Oriented Record (SOR)
 Problem Oriented Record (POR)
 Charting By Exception (CBE)-Naratif
 Problem Intervention & Evaluation (PIE)
 Process Oriented System (POS)-DAR (Datum,
Action, Response)
 Core Documentations-DAE (Datum,
Action, Evaluation)

(Parellangi, 2018 )
JENI
Source Oriented Record (SOR)
 Berorientasi pd sumber informasi
 Sumber diperoleh dr catatan atau
pencatatan dr org lain Komponen
 Beberapa sumber informasi  Lembar penerimaan berisi
pencacatan dr seluruh mengenai biodata.
 Lembar instruksi dokter.
anggota tim Kesehatan  Lembar mengenai
dikumpulkan jd satu riwayat penyakit atau
medis.
Setiap anggota tim kesehatan tdd dokter,
 Catatan perawat.
perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi dan lainnya
 Catatan dan
membuat catatan thdp Tindakan perawatan
laporan khusus.
pd pasien.
JENI
(Parellangi, 2018 )
JENI
Problem Oriented Record (POR)
Diperkenalkan olh dr. Lawrence Weed dr AS
 Berorientasi pd masalah pasien
 Menggunakan multidisiplin
 Mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah
 Mengarahkan ide dan Komponen
 Data dasar
pikiran anggota tim  Daftar masalah
 Rencana perawatan
 Catatan perkembangan
JENI (Parellangi, 2018 )
JENI
Charting By Exception (CBE)
Dibuat thn 1983 olh Staf Perawat St. Luke,s
Hospital di Midwaukee, Wisconsin
 Pencatatan naratif hasil kajian
menyimpang dr data normal
 Menghemat waktu (focus data Komponen
penting)  Lembar alur (flowsheet)
 Pencatatan berdasarkan
 Pencatatan langsung standar praktik
ketika memberikan  Format dokumentasi
askep mudah dijangkau
 Komunikasi efektif antar tenakes (dekat tempat tdr
pasien)
 Lebih terjangkau
JENI
(Parellangi, 2018 )
JENI
Problem Intervention
Evaluation (PIE)
 Berorientasi pd proses
keperawatan dan
diagnosis keperawatan
 Tepat pd askep primer Komponen
 Data dasar
 Diagnosis keperawatan
 Intervensi
 Evaluasi

(Parellangi, 2018 )
JENI
Process Oriented
System (POS)
 Pencatatan FOKUS
 Orientasi pd proses
keperawatan; pengumpulan
data, diagnosis, penyebab
masalah atau definisi
karakteristik yg dinyatakan
sesuai dgn keadaan pasien Komponen
 Datum (subjektif/obyektif)
 Action (tindakan)
 Respon (evaluasi)
JENI (Parellangi, 2018 )
JENI
Core Documentation
 Bagian terpenting dr
system dokumentasi dlm
proses keperawatan
 DAR (Data, Action,
Evaluation)
Komponen
 Pengkajian (data awal pasien)
 Flow sheet
 Masalah keperawatan
 Catatan keperawatan/perkembangan (DAE)
 Ringkasan (infromasi diagnosis,
konseling, kebutuhan utk follow up)
JENI (Parellangi, 2018 )
JENI
JENI
JENI
JENI
KESIMPULA
 Dokumentasi sbg aspek legal di mata hukum
 Tujuan sbg komunikasi dan tanggung jawab serta
tanggung gugat
 Manfaat bagi pasien, perawat dan pihak asuransi
 Standar penulisan harus jelas dan dicatat seluruh aktifitas
homecare tanpa kecuali
 Jenis Problem Oriented Record (POR) sering digunakan
dlm homecare
 Dokumentasi bisa disesuaikan dgn kebutuhan perawat
dan memudahkan dlm aplikasi

(Parellangi, 2018 )
REFERENS
 Rice, R. 2001. Home Care Nursing Practice: Concepts
and Application. 3rd Ed. Mosby:USA
 Parellangi, A. 2018. Home Care Nursing: Aplikasi Praktik
Berbasis Evidence Based. Yogyakarta: Andi
 Suardana, I.W. 2013. Konsep dan Ethikolegal dalam
Homecare, Jakarta: Pusat Pendidikan dan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan RI