Nama : Ela Widiastuti

Nim : 4501.0319.A.013

Matkul : Dokumentasi Kebidanan

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN KEBIDANAN

1. Prinsip Pendokumentasian
Pengertian :
Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang
sifatnya tidak bisa dirubah.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang
bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995)
Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan
arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.
Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang diyakini dalam
proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam
pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan
arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

PrinsipPrinsip Dokumentasi secara Sempit :

(1) Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap

(2) Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan

(3) Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat

(4) Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan
seseorang khusus untuk pendokumentasian

(5) Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan

Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika)

(1) Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan

pilihan tindakan.

(2) Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat klien
lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan

(3) Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok2 dalam
lingkunga
 (4) Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan
sumpah

Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito

(1) Accuracy (ketepatan data)

(2) Brevity (ringkas)
(3) Legibility (mudah dibaca)

Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999)

(1) Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat
klinis
(2) Lakuklah penandatanganan dalam setiap pencatatan data
(3) Tulislah dengan jelas dan rapi
(4) Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum
(5) Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari
terhapusnya catatan.
(6) Gunakanunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
(7) Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital
(8) Catat nama pasien di setiap halaman
(9) Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS
(10) Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam
kondisi darurat
(11) Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat
(12) Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan
(13) Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan
(14) Catat keadaan alergi obat atau makanan
(15) Catat daerah atau tempat pemberian injeksi
(16) Catat hasil laboratorium yang abnormal

2. Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai
metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah,
penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang
berfokus pada klien.
 Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan
juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat
tercapai.
 Proses-proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan
pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang
terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien

Langkah manajemen kebidanan menurut Varney :

(a) Langkah I : Pengumpulan Data Dasar

 (b) Langkah II : Interpretasi Data Dasar

(c) Langkah III : Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial

(d) Langkah IV : Identifikasi kebutuhan yg Memerlukan Penanganan Segera

(e) Langkah V : Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh

(f) Langkah VI : Pelaksanaan Rencana Asuhan

(g) Langkah VII : Evaluasi

3. Dokumentasi dalam Catatan Kebidanan

Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAP/IE

Manajemen kebidanan menurut Helen Varney, 1997, manajemen kebidanan adalah

proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan
pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan keterampilan
dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan berfokus pada
klien. Sedangkan menurut Thomas (1994 cit, Mufdillah, dkk, 2001).

Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga
pasien, dan tim kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan
pada pasien, pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah
diberikan. Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan
dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP adalah S (data SUBJEK), O (data OBJEK), A
(ANALISIS atau ASSESSMENT), dan P (PLANNING).

SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat, prinsip
metode dokumentasi SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan
manajemen kebidanan. Penjelasan tentang SOAP dapat dilihat pada tabel berikut:

Manajemen kebidanan menurut Helen Varney, 1997, manajemen kebidanan adalah

proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan
pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan keterampilan
dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan berfokus pada
klien. Sedangkan menurut Thomas (1994 cit, Mufdillah, dkk, 2001). Dokumentasi adalah
catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien, dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksaan, prosedur tindakan, pengobatan pada pasien,
pendidikan pasien, dan respon pasien terhadap semua asuhan yang telah diberikan.
Pendokumentasian atau catatan manajemen kebidanan dapat diterapkan dengan
metode SOAP. Dalam metode SOAP adalah S (data SUBJEK), O (data OBJEK), A (ANALISIS
atau ASSESSMENT), dan P (PLANNING).

SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan singkat, prinsip
metode dokumentasi SOAP ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan
manajemen kebidanan. Penjelasan tentang SOAP dapat dilihat pada tabel berikut :
S (Subjek)
Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan yang menurut Hellen Varney
langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui
anamnesa. Data subjek ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis.
Data subjek ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun. Pada pasien
yang bisu dibagian data di belakang huruf “S” diberi tanda huruf “O” atau “X”. Tanda
ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah penderita tuna wicara.
O (Objek)
Merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut Hellen Varney
langkah pertama (pengkajian data), terutama data yang diperoleh melalui hasil
observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium atau
pemeriksaan diagnostik lain (USG, sinar X, CTG, dll). Catatan medik atau informasi
dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan
memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis

A (Analisis)

Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data

subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian manajemen kebidanan karena
keadaan pasien setiap saat mengalami perubahan dan ditemukan informasi baru
dalam data subjektif dan objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat
dinais. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan.

P (Planning)

Rencanaa  tindakan  yang  akan  dilakukan  berdasarkan  analisis,  termasuk asuhan 
mandiri, kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling.