KEPERAWATAN KRITIS

“KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN VENTILASI

MEKANIK”

Oleh :

Luh Erna Handayani

C1119037

VIIA

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

2022
A. Ventilasi Mekanik
1. Definisi Ventilasi Mekanik dan Ventilator
Ventilasi mekanik adalah proses penggunaan suatu
peralatan untuk memfasilitasi transpor oksigen dan
karbondioksida antara atmosfer dan alveoli untuk tujuan
meningkatkan pertukaran gas paru-paru. Ventilator merupakan
alat pernafasan bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian oksigen untuk
periode waktu yang lama.

2. Indikasi Ventilasi Mekanik

Ventilasi mekanik diindikasikan untuk alasan fisiologis
dan klinis. Ventilasi mekanik diindikasikan ketika modalitas
manajemen noninvasif gagal untuk memberikan bantuan
oksigenasi dan/atau ventilasi yang adekuat. Keputusan untuk
memulai ventilasi mekanik berdasarkan pada kemampuan
pasien memenuhi kebutuhan oksigenasi dan/atau ventilasinya.
Ketidakmampuan pasien untuk secara klinis mempertahankan
CO2 dan status asam-basa pada tingkat yang dapat diterima
yang menunjukkan terjadinya kegagalan pernafasan dan
haltersebut merupakan indikasi yang umum untuk intervensi
ventilasi mekanik.

3. Tujuan Ventilasi Mekanik

Tujuan ventilasi mekanik adalah untuk mempertahankan
ventilasi alveolar yang tepat untuk kebutuhan metabolik pasien
dan untuk memperbaiki hipoksemia dan memaksimalkan
transpor oksigen. Bila fungsi paru untuk melaksanakan
pembebasan CO2 atau pengambilan O2 dari atmosfir tidak
cukup, maka dapat dipertimbangkan pemakaian
ventilator. Tujuan fisiologis meliputi membantu pertukaran gas
kardio-
 pulmonal (ventilasi alveolar dan oksigenasi arteri),
meningkatkan volume paru-paru (inflasi paru akhir ekspirasi
dan kapasitas residu fungsional), dan mengurangi kerja
pernafasan. Tujuan klinis meliputi mengatasi hipoksemia dan
asidosis respiratori akut, mengurangi distress pernafasan,
mencegah atau mengatasi atelektasis dan kelelahan
otot pernafasan, memberikan sedasi dan blokade
neuromuskular, menurunkan konsumsi oksigen, mengurangi
tekanan intrakranial, dan menstabilkan dinding dada.

4. Jenis-jenis Ventilasi Mekanik

a. Ventilator tekanan negative
Ventilator tekanan negatif pada awalnya diketahui
sebagai “paru-paru besi”. Tubuh pasien diambil alih oleh
silinder besi dan tekanan negatif didapat untuk
memperbesar rongga toraks. Saat ini, ventilasi tekanan
negatif jangka- pendek intermiten (VTNI) telah digunakan
pada penyakit paru obstruktif menahun (PPOM) untuk
memperbaiki gagal nafas hiperkapnik berat dengan
memperbaiki fungsi diafragma.
Ventilator ini kebanyakan digunakan pada gagal nafas
kronik yang berhubungan dengan kondisi neuromuskular
seperti poliomielitis, muscular dystrophy, amyotrophic lateral
sclerosis, dan miastenia gravis. Ventilator tekanan
negatif menggunakan tekanan negatif pada dada luar.
Penurunan tekanan intrathorak selama inspirasi
menyebabkan udara mengalir ke dalam paru-paru. Secara
fisiologis, tipe assisted ventilator ini sama dengan ventilasi
spontan. Ventilator tekanan negatif mudah digunakan dan
tidak memerlukan intubasi jalan nafas.
Ventilator ini dapat digerakkan dan dipasang seperti
rumah kura-kura, bentuk kubah diatas dada dengan
menghubungkan kubah ke generator tekanan negatif.
Rongga
 toraks secara harfiah “menghisap” untuk mengawali
inspirasi yang disusun secara manual dengan “trigger”.
Ventilator tekanan negatif menguntungkan karena ia
bekerja seperti pernafasan normal. Namun, alat ini
digunakan terbatas karena keterbatasannya pada posisi
dan gerakan seperti juga rumah kura-kura.

b. Ventilator tekanan positif

1) Pressure-Cycled
Ventilator pressure-cycled bekerja pada prinsip
dasar bahwa bila tekanan praset dicapai, inspirasi
diakhiri. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup
dan ekshalasi terjadi dengan pasif. Ini berarti bahwa bila
komplain atau tahanan paru pasien terhadap perubahan
aliran, volume udara yang diberikan berubah. Secara
klinis saat paru pasien menjadi lebih kaku (kurang
komplain) volume udara yang diberikan ke pasien
menurun-kadang secara drastis. Volume udara atau
oksigen bisa bervariasi karena dipengaruhi resistansi
jalan nafas dan perubahan komplain paru, sehingga
volume tidal yang dihantarkan tidak konsisten. Perawat
harus sering memonitor tekanan inspirasi, kecepatan, dan
volume tidal (VT) ekshalasi untuk meyakinkan ventilasi
menit yang adekuat dan untuk mendeteksi berbagai
perubahan pada komplain dan tahanan paru. Pada pasien
yang status parunya tak stabil, penggunaan ventilator
tekanan tidak dianjurkan. Namun pada pasien komplain
parunya sangat stabil, ventilator tekanan adekuat dan
dapat digunakan sebagai alat penyapihan pada pasien
terpilih.
2) Time-Cycled
Ventilator time-cycled bekerja pada prinsip dasar
bahwa bila pada waktu praset selesai, inspirasi diakhiri.
 Waktu ekspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan
inspirasi (jumlah nafas per menit). Normal rasio I:E
(inspirasi:ekspirasi). Kebanyakan ventilator memiliki
suatu kontrol kecepatan yang menentukan kecepatan
respirasi, tetapi siklus waktu yang murni jarang
digunakan pada pasien dewasa. Ventilator tersebut
digunakan pada bayi baru lahir dan infant.
3) Volume-Cycled
Ventilator volume yang paling sering digunakan
pada unit kritis saat ini. Prinsip dasar ventilator ini
adalah bila volume udara yang ditujukan diberikan
pada pasien, inspirasi diakhiri. Ini mendorong volume
sebelum penetapan (VT) ke paru pasien pada kecepatan
pengesetan. Keuntungan ventilator volume adalah
perubahan pada komplain paru pasien, memberikan
VT konsisten. Volume udara yang dihantarkan oleh
ventilator dari satu pernafasan ke pernafasan berikutnya
relatif konstan, sehingga pernafasan adekuat walaupun
tekanan jalan nafas bervariasi.

5. Mode-mode Ventilasi Mekanik

a. Control mode ventilation
Ventilasi mode control menjamin bahwa pasien
menerima suatu antisipasi jumlah dan volume pernafasan
setiap menit. Pada mode control, ventilator mengontrol
pasien. Pernafasan diberikan ke pasien pada frekuensi dan
volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa
menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila
pasien sadar atau paralise, mode ini dapat menimbulkan
ansietas tinggi dan ketidaknyamanan. Biasanya pasien
tersedasi berat dan/atau mengalami paralisis dengan
blocking agents neuromuskuler untuk mencapai tujuan.
 Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan
apnea, intoksikasi obat-obatan, trauma medula
spinalis, disfungsi susunan saraf pusat, frail chest,
paralisa karena obatobatan, penyakit neuromuskular.
b. Assist Mode
Pada mode assist, hanya picuan pernafasan oleh
pasien diberikan pada VT yang telah diatur. Pada mode ini
pasien harus mempunyai kendali untuk bernafas. Bila pasien
tidak mampu untuk memicu pernafasan, udara tak
diberikan. Kesulitannya buruknya faktor pendukung “lack of
back-up” bila pasien menjadi apnea model ini kemudian
dirubah menjadi assit/control, A/C.

c. Model ACV (Assist Control Ventilation)

Assist control ventilation merupakan gabungan assist
dan control mode yang dapat mengontrol ventilasi,
volume tidal dan kecepatan. Bila pasien gagal untuk
inspirasi maka ventilator akan secara otomatik mengambil
alih (control mode) dan mempreset kepada volume tidal. Ini
menjamin bahwa pasien tidak pernah berhenti bernafas
selama terpasang ventilator. Pada mode assist
control, semua pernafasan-apakah dipicu oleh pasien atau
diberikan pada frekuensi yang ditentukan-pada VT yang
sama. Assist control ventilation sering digunakan saat awal
pasien diintubasi (karena menit ventilasi yang diperlukan
bisa ditentukan oleh pasien), untuk dukungan ventilasi
jangka pendek misalnya setelah anastesi, dan sebagai
dukungan ventilasi ketika dukungan ventilasi tingkat tinggi
diperlukan. Secara klinis banyak digunakan pada sindroma
Guillain Barre, postcardiac, edema pulmonari, Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS) dan ansietas.
d. Intermittent Mandatory Ventilation (IMV)
IMV dirancang untuk menyediakan bantuan ventilator
tapi hanya sebagian, merupakan kombinasi periode
assist control dengan periode ketika pasien bernafas
spontan. Mode IMV memungkinkan ventilasi mandatori
intermiten. Seperti pada mode kontrol frekuensi dan VT
praset. Bila pasien mengharapkan untuk bernafas diatas
frekuensi ini, pasien dapat melakukannya. Namun tidak
seperti pada mode assist control, berapapun pernafasan
dapat diambil melalui sirkuit ventilator.
e. Pressure-Controlled Ventilation (PCV)
PCV menggunakan suatu tekanan konstan untuk
mengembangkan paru-paru. Mode ventilator ini kurang
disukai karena volume inflasi bisa bervariasi. Akan tetapi,
ada ketertarikan kepada PCV karena risiko injuri paru-paru
yang disebabkan oleh pemasangan ventilasi mekanik lebih
rendah.

f. Pressure-Support Ventilation (PSV)

Pernafasan yang membantu tekanan yang memberikan
kesempatan kepada pasien untuk menentukan volume
inflasi dan durasi siklus respirasi dinamakan PSV. PSV bisa
digunakan untuk menambah volume inflasi selama
pernafasan spontan atau untuk mengatasi resistensi
pernafasan melalui sirkuit ventilator. Belakangan ini PSV
digunakan untuk membatasi kerja pernafasan selama
penyapihan dari ventilasi mekanik.
g. Positive End-Expiratory Pressure (PEEP)
Kolaps pada jalan nafas bagian distal pada akhir
ekspirasi sering terjadi pada pasien dengan ventilasi
mekanik dan menimbulkan ateletaksis ganguan pertukaran
gas dan menambah berat kegagalan pernafasan. Suatu
tekanan posistif diberikan pada jalan nafas di akhir
ekspirasi untuk
 mengimbangi kecenderungan kolaps alveolar pada akhir
ekspirasi. PEEP digunakan untuk mempertahankan alveolus
tetap terbuka. PEEP meningkatkan kapasitas residu
fungsional dengan cara melakukan reinflasi alveolus yang
kolaps, mempertahankan alveolus pada posisi terbuka,
dan memperbaiki komplain paru.
h. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Pernafasan spontan dimana tekanan positif
dipertahankan sepanjang siklus respirasi dinamakan CPAP.
CPAP merupakan mode pernafasan spontan digunakan pada
pasien untuk meningkatkan kapasitas residu fungsional dan
memperbaiki oksigenasi dengan cara membuka alveolus
yang kolaps pada akhir ekspirasi. Mode ini juga digunakan
untuk penyapihan ventilasi mekanik.

6. Pengaturan Pernafasan pada Pasien Terpasang Ventilasi

Mekanik
Jumlah dan tekanan udara yang diberian kepada klien
diatur oleh ventilator :
a. Volume tidal (VT) : jumlah udara dalam mililiter dalam satu
kali nafas, yang diberikan selama inspirasi. Pengaturan awal
adalah 7-10 ml/kg; dapat ditingkatkan sampai15 ml/kg.
b. Frekuensi: jumlah nafas yang diberikan per menit.
Pengaturan awal biasanya10 kali dalam 1 menit tetapi akan
bervariasi sesuai dengan kondisi klien.
c. Fraksi oksigen terinspirasi oksigen (fraction of inspired
oxygen, FiO2): persentase oksigen dalam udara yang
diberikan.
 Udara kamar memiliki FiO2 21%. Pengaturan awal
berdasarkan pada kondisi klien dan biasanya dalam rentang
50% sampai 65%. Dapat diberikan sampai 100%, tetapi FiO2
lebih dari 50% dihubungkan dengan toksisitas oksigen.
d. PEEP: tekanan positif yang konstan dalam alveolus yang
membantu alveoli tetap terbuka dan mencegahnya
menguncup dan atelektasis. Pengaturan PEEP awal biasanya
adalah 5 cmH2O. Tetapi dapat juga mencapai hingga 40
cmH2O untuk kondisi seperti sindrom gawat nafas pada
orang dewasa (ARDS). Setiap perubahan yang dilakukan pada
pengaturan ventilator harus dievaluasi setelah 20 sampai 30
menit melalui analisis gas darah arteri, hasil pengukuran
SaO2, atau hasil pembacaan karbon dioksida tidal-akhir
untuk melihat keefektivitasan ventilator.

7. Komplikasi Ventilasi Mekanik

Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik antara lain :
a. Komplikasi jalan nafas
Jalur mekanisme pertahanan normal, sering terhenti
ketika terpasang ventilator, penurunan mobilitas dan juga
gangguan reflek batuk dapat menyebabkan infeksi pada
paru- paru. Aspirasi dapat terjadi sebelum, selama, atau
setelah intubasi. Risiko aspirasi setelah intubasi dapat
diminimalkan dengan mengamankan selang,
mempertahankan manset mengembang, dan melakukan
suksion oral dan selang kontinyu secara adekuat.
b. Masalah selang endotrakeal
Bila selang diletakkan secara nasotrakeal, infeksi sinus
berat dapat terjadi. Kapanpun pasien mengeluh nyeri sinus
atau telinga atau terjadi demam dengan etiologi yang tak
diketahui, sinus dan telinga harus diperiksa untuk
kemungkinan sumber infeksi. Beberapa derajat kerusakan
 trakeal disebabkan oleh intubasi lama. Stenosis trakeal dan
malasia dapat diminimalkan bila tekanan manset
diminimalkan. Sirkulasi arteri dihambat oleh tekanan
manset
30 mmHg. Bila edema laring terjadi, maka ancaman
kehidupan pascaekstubasi dapat terjadi.
c. Masalah mekanis
Malfungsi ventilator adalah potensial masalah serius.
Tiap 2 sampai 4 jam ventilator diperiksa oleh staf
keperawatan atau pernafasan. VT tidak adekuatdisebabkan
oleh kebocoran dalam sirkuit atau manset, selang, atau
ventilator terlepas, atau obstruksi aliran.
Selanjutnya disebabkan oleh terlipatnya selang,
tahanan sekresi, bronkospasme berat, spasme batuk, atau
tergigitnya selang endotrakeal.
d. Barotrauma
Ventilasi mekanik melibatkan „pemompaan” udara ke
dalam dada, menciptakan tekanan posistif selama inspirasi.
Bila PEEP ditambahkan, tekanan ditingkatkan dan
dilanjutkan melalui ekspirasi. Tekanan positif ini dapat
menyebabkan robekan alveolus atau emfisema. Udara
kemudian masuk ke area pleural, menimbulkan tekanan
pneumothorak-situasi darurat. Pasien dapat
mengembangkan dispnea berat tiba- tiba dan keluhan nyeri
pada daerah yang sakit.
e. Penurunan curah jantung
Penurunan curah ditunjukkan oleh hipotensi bila
pasien pertama kali dihubungkan ke ventilator ditandai
adanya kekurangan tonus simpatis dan menurunnya aliran
balik vena. Selain hipotensi, tanda dan gejala lain meliputi
gelisah yang dapat dijelaskan, penurunan tingkat
kesadaran, penurunan halauan urin, nadi perifer lemah,
pengisian kapiler lambat, pucat, lemah dan nyeri dada.
f. Keseimbangan cairan positif
 Penurunan aliran balik vena ke jantung dirangsang
oleh regangan reseptor vagal pada atrium kanan. Manfaat
hipovolemia ini merangsang pengeluaran hormone
antidiuretik dari hipofisis posterior. Penurunan curah
jantung menimbulkan penurunan haluaran urin melengkapi
masalah dengan merangsang respon aldosteron renin-
angiotensin. Pasien yang bernafas secara mekanis,
hemodinamik tidak stabil, dan yang memellukan resusitasi
cairan dalam jumlah besar dapat mengalami edema luas,
meliputi edema sakral dan fasial.
g. Peningkatan IAP
Peningkatan PEEP bisa membatasi pengembangan
rongga abdomen ke atas. Perubahan tekanan pada kedua sisi
diafragma bisa menimbulkan gangguan dalam hubungan
antara intraabdomen atas dan bawah, tekanan intrathorak
dan intravaskuler intraabdomen (Valenza et al., 2007 dalam
Jakob, Knuesel, Tenhunen, Pradl, Takala, 2010). Hasil
penelitian Morejon & Barbeito (2012), didapatkan bahwa
ventilasi mekanik diidentifikasi sebagai faktor predisposisi
independen untuk terjadinya IAH. Pasien-pasien dengan
penyakit kritis, yang terpasang ventilasi
mekanik, menunjukkan nilai IAP yang tinggi ketika dirawat
dan harus dimonitor terus-menerus khususnya jika pasien
mendapatkan PEEP walaupun mereka tidak memiliki faktor
risiko lain yang jelas untuk terjadinya IAH. Setting optimal
ventilasi mekanik dan pengaruhnya terhadap fungsi
respirasi dan hemodinamik pada pasien dengan acute
respiratory distress syndrome (ARDS) berhubungan dengan
IAH masih sangat jarang dikaji. Manajement ventilator yang
optimal pada pasien dengan ARDS dan IAH meliputi:
monitor IAP, tekanan esofagus, dan hemodinamik; setting
ventilasi dengan tidal volume yang protektif, dan PEEP
diatur berdasarkan komplain yang terbaik
 dari sistem respirasi atau paru-paru; sedasi dalam dengan
atau tanpa paralisis neuromuskular pada ARDS berat;
melakukan open abdomen secara selektif pada pasien
dengan ACS berat.

8. Penyapihan Ventilasi Mekanik

Melepaskan ventilator ke pernafasan spontan
(penyapihan) sering menimbulkan kesulitan pada ICU yang
disebabkan oleh karena faktor fisiologis dan psikologis. Hal ini
memerlukan kerja sama dari pasien, perawat, ahli respirasi, dan
dokter. Penyapihan merupakan pengurangan secara bertahap
penggunaan ventilasi mekanik dan mengembalikan ke nafas
spontan. Penyapihan dimulai hanya setelah proses-proses dasar
yang dibantu oleh ventilator sudah terkoreksi dan kestabilan
kondisi pasien sudah tercapai. Menyapih pasien dari
ketergantungan pada ventilator terjadi dalam tiga tahapan.
Pasien disapih secara bertahap dari
(1) ventilator, (2) selang, dan (3) oksigen. Penyapihan dari
ventilasi mekanik dilakukan pada waktu sedini mungkin,
konsisten dengan keselamatan pasien. Penting artinya bahwa
keputusan dibuat atas dasar fisiologi ketimbang sudut pandang
mekanis.
Pemahaman yang menyeluruh tentang status klinis pasien
diperlukan dalam membuat keputusan ini. Management pasien
yang menggunakan ventilasi mekanik memerlukan kewaspadaan
konstan terhadap tanda-tanda yang mengindikasikan bahwa
bantuan ventilator sudah tidak diperlukan. Ketika pasien mulai
menunjukkan bukti perbaikan klinis, bisa digunakan
untuk mengidentifikasi pasien yang akan dilakukan pelepasan
bantuan ventilator. Secara umum, oksigenasi harus adekuat
ketika bernafas dengan jumlah oksigen yang dihirup berada
pada tingkat non-toksik, dan pasien harus memiliki hemodinamik
yang stabil dengan dukungan vasopressor yang minimal atau
tanpa
 dukungan vasopressor. Pasien harus sadar terhadap lingkungan
sekitarnya ketika tidak tersedasi dan harus bebas dari
beberapa keadaan yang reversibel (misal: sepsis atau elektrolit
yang abnormal).
DAFTAR PUSTAKA

Cortes, G.A., Dries, D.J., Marini, J.J. (2012). Annual Update in Intensive
Care and Emergency Medicine: Position and the Compromised
Respiratory System. New York, Springer.

Hidayat, F. R. (2017). Analisis Praktik Klinik Asuhan Keperawatan pada

Klien Terpasang Ventilasi Mekanik dengan Intervensi Inovasi
Abdominal Massage Menggunakan Teknik Effleurage Terhadap
Pencegahan Konstipasi di ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.

Setyawati, R. (2021). Hubungan Komunikasi Terapeutik Perawat Dengan

Tingkat Kecemasan Keluarga Pasien Yang Terpasang Ventilator
Mekanik Pada Pasien Gagal Nafas Di Ruang Intensive Care Unit
(Icu) Rumah Sakit Anwar Medika (Doctoral Dissertation, Stikes
Bina Sehat Ppni).