LAPORAN PENDAHULUAN INTRA NATAL DI RUANG VK

RSUD KARDINAH TEGAL

DISUSUN OLEH :

AYU ASNIATUN HASANAH

200104101

PROGRAM PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

2020/2021
 TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
Intranatal care adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran placenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Nugroho, 2011).
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Rukiyah, dkk, 2012).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun pada janin (Nurhati, 2009).
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu: Persalinan spontan
adalah persalianan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melaluai jalan lahir.
Persalianan buatan adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan operasi cesarean. Persalianan
anjuran adalah persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione (Rukiyah, dkk, 2012).

A. TEORI MULAINYA PERSALINAN

Hal yang menjadi penyebab mulainya persalinan belum diketahui benar,
yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks. Teori penyebab
persalinan adalah sebagai berikut :
1. Teori Keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu Setelah
melewati batas tertentu, maka akan terjadi kontraksi sehingga persalinan
dapat dimulai.
2. Teori Penurunan Progesteron
 Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu dimana
terjadi penimbunan jaringan ikat sehingga pembuluh darah mengalami
penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan
sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksigen. Akibatnya, otot rahim
mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.
3. Teori Oksitosin Internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior. Perubahan
keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot
rahim sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks. Menurunnya
konsentrasi progesteron akibat tuanya usia kehamilan menyebabkan
oksitosin meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dimulai.
4. Teori Prostaglandin
Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu,
yang dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil dapat
menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat
dikeluarkan. Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan.

B. FAKTOR-FAKTOR DALAM PERSALINAN

1. Power (kekuatan yang mendorong janin keluar) :
a. His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim
yang terjadi untuk sementara waktu.
b. Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi
kontraksi
c. Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan
diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum
2. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar panggul
3. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan ketuban.
C. MEKANISME PERSALINAN NORMAL
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan Segmen
Atas Rahim (SAR) dan penipisan Segmen Bawah Rahim (SBR). Penipisan SBR
menyebabkan pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari
beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi
internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya
kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi
dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri.
Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan
berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, Rahim bertambah
kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap.
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea
dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang dapat
menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka
produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon
prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.

D. ADAPTASI FISIOLOGI PERSALINAN PADA IBU

1. Perubahan Sistem Kardiovaskuler
Dalam sebuah persalinan akan ditemukan beberapa perubahan pada
sistem kardiovaskuler, pada setiap kontraksi 400 ml darah dikeluarkan dari
uterus dan masuk ke dalam sistem vaskuler ibu. Hal ini akan meningkatkan
curah jantung sekitar 10 – 15 % pada tahap pertama persalinan dan sekitar
30% - 50% pada tahap kedua persalinan.
2. Perubahan Sistem Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernapasan. Hiperventilasi dapat menyebabkan
alkolisis respiratorik (PH meningkat), hipoksia dan hipokapnea (CO2
 menurun). Pada tahap kedua persalinan, jika wanita tidak diberi obat –
obatan, maka ia akan mengkonsumsi O2 hampir 2x lipat. Kecemasan juga
meningkatkan pemakaian O2.
3. Perubahan Sistem Perkemihan
Penurunan tonus bladder karena tekanan kepala bayi.
4. Perubahan Sistem Integumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada daya
distensibilitas daerah introitus vagina (muara vagina). Tingkat distensibilitas
ini berbeda – beda pada tiap individu. Meskipun daerah itu dapat meregang,
namun dapat terjadi robekan – robekan kecil pada kulit sekitar introitus
vagina sekalipun tak dilakukan episiotomi / tidak terjadi laserasi.
5. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Hormone relaxin melunakan cartilage pada tulang sehingga sympisis
dan sendi sacral dan coccygys lebih mudah digerakan. Nyeri punggung dan
nyeri sendi (tidak berkaitan dengan posisi janin) terjadi sebagai akibat
meregangnya sendi pada masa aterm. Proses persalinan itu sendiri dan
gerakan melurusnya jari – jari dapat menimbulkan kram tungkai.
6. Perubahan Sistem Neurologis
Kontraksi uterus dan serviks menyebabkan rasa ketidaknyamanan
nyeri dan berpusat pada perineum.
7. Perubahan Sistem Gastrointestinal
Bibir dan mulut dapat menjadi kering akibat wanita hamil bernapas
melalui mulut, dehidrasi, respon emosi terhadap persalinan. Selama
persalinan, mortilitas dan absorpsi saluran cerna menurun dan waktu
pengosongan lambung menjadi lambat. Wanita hamil seringkali mual dan
memuntahkan makanannya ysng belum dicerna setelah bersalin. Mual dan
sendawa juga terjadi sebagai respon refleks terhadap dilatasi serviks lengkap.
Ibu dapat mengalami diare pada awal persalinan.
 8. Perubahan Sistem Endokrin
Persalinan dapat diakibatkan oleh penurunan kadar progesteron dan
peningkatan kadar esterogen, prostaglandin dan oksitosin. Metabolisme
meningkat dan kadar glukosa darah dapat menurun akibat proses persalinan.

E. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1. Engagement
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul 
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan
fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP),
dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di
tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.
2. Descent
Turunnya presentasi pada inlek disebabkan 4 hal :
a. Tekanan cairan ketuban
b. Tekanan langsung oleh fundus uteri
c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d. Melurusnya batas janin oleh karena kontraksi uterus
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika
sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang
mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan
asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu :
a. Asinklitismus posterior :   Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan
os  parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.
b. Asinklitismus anterior :   Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
3. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini
dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih
rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari
dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Sampai di dasar panggul,
biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
4. Putaran paksi dalam (interval rotations)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian
rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke
bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan
kearah simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan,
karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi
kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah
panggul.
5. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil
berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini
di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke
depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk
melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar
panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum
dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi
pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir
atas perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan
gerakan ekstensi.
 6. Putaran Paksi Luar
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala
bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi
pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu
dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan
diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul
setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu
(diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior
dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga
melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan dengan tuber
ischiadikum sepihak.
7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu
bayi lahir , selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu
jalan lahir.

F. TAHAP-TAHAP DALAM PERSALINAN

1. Kala 1
Ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, karena servik
mulai membuka dan mendatar. Kala pembukaan dibagi atas 2 fase :
a. Fase laten : berlangsung lambat, pembukaan 0-3 cm lamanya ±7-8 jam.
b. Fase aktif : berlangsung cepat, lamanya  ±6 jam, fase aktif dibagi menjadi
3:
1) Akselerasi : ±2 jam (4-6 cm)
2) Dilatasi : ±2 jam (7-8 cm)
3) Deselerasi : ±2 jam (9-10 cm)
Tanda dan gejala :

a. HIS adekuat
b. Pembukaan minimal 3 cm
 c. Ibu sudah mulai merasakan nyeri
d. Keluar lendir bercampur darah
2. Kala II
Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Waktunya :
a. Primi para : ±60 menit
b. Multi para : ±30 menit
Tanda dan gejala :
a. Labia mayora dan minora (vulva) dan anus membuka
b. Kepala sudah nampak di fulfa
c. Perineum menonjol
d. Pembukaan lengkap 10 cm
e. HIS semakin kuat dan teratur
f. Perasaan ingin BAB
3. Kala III
Merupakan kala pelepasan/pengeluaran plasenta. Waktunya :
a. Primi para : ±30 menit
b. Multi para : ±15 menit
Tanda dan gejala :
a. Keluar darah secara tiba-tiba
b. Uterus membulat
c. TFU setinggi pusar
d. Tali pusar semakin memanjang
4. Kala IV
Masa dua jam setelah persalinan, masa ini untuk melakukan observasi
karena sering terjadi perdarahan  2 jam pertama setelah persalinan. Hal-hal
yang perlu diobservasi adalah:
a. Keadaan umum ibu
b. Tanda-tanda vital
c. Kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
d. Jumlah perdarahan
G. ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
1. Kala I
a. Pengkajian
Secara Khusus :
1) Memeriksa tanda-tanda vital.
2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristijk yang mengambarkan kontraksi uterus :
a) Frekwensi
b) Internal
c) Intensitas
d) Durasi
e) Tonus istirahat
3) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada
kehamilan pertama dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan
berikutnya.
4) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan.
5) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus, letak janin, penurunan janin.
6) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
7) Tes diagnostik dan laboratorium
a) Specimen urin.
b) Tes darah.
c) Ruptur membran.
d) Cairan amnion : Warna, karakter dan jumlah
b. Diagnosa Keperawatan
1) Fase Laten
a) Nyeri b/d kontraksi uterus
b) Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
 2) Fase Aktif
a) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
b) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada
saat persalinan
c. Intervensi Keperawatan
1) Fase laten
a) Nyeri b/d kontraksi uterus
Tujuan : Klien mampu menyesuaikan diri dengan nyeri yang
dirasakan akibat peningkatan kontraksi uterus
Intervensi :
1. Observasi DJJ,his,pembukaan jalan lahir
2. Ajarkan teknik relaksasi
3. Ajarkan ibu teknik mengedan yang baik
4. Lakukan masase pada tulang belakang saat adanya his
5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak adanya his
b) Ketakutan b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien tidak takut dalam menjalani persalinan
Intervensi:
1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan suport
2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan
pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal
3. Orientasikan klien ke lingkungan (tempat persalinan)
2) Fase aktif
a) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : volume cairan adekuat
Intervensi :
1. Pertahankan kalori dan elekrolit
2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika
tidak ada mual dan muntah
3. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
 b) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada
saat persalinan
Tujuan : klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi :
1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
2. Kala II
a. Pengkajian
1) Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual,
bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks,
his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum,
merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva
membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB < usaha keras tanpa
disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva.
2) Melakukan monitoring terhadap :
His ( frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas ), keadaan janin
( penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi
dan tekanan darah.
3) Durasi kala II → kemajuan pada kala II :
Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara
berlangsung 15 – 30 menit
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
2) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh untuk BAB
3) Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin b/d penggunaan secara tetap
manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari
penolong
c. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : ibu dapat menyesuaikan diri dengan nyeri yang dia rasakan
 Intervensi:
a) Ajarkan teknik relaksasi
b) Atur posisi ibu dengan posisi dorsal recumbent
c) Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
d) Amati dan pantau kemajuan kala 2
2) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh untuk BAB
Tujuan :
a) persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat
positif
b) ibu akan berhenti terhadap kemungkinan BAB selama
melahirkan
c) ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai
suatu yang normal
Intervensi :
a) Beritahukan pada ibu, bahwa merupakan suatu hal yang biasa
bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
b) Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila
mungkin, sementara ibu memberikan timbal balik yang positif
dalam usaha mengedan.
3) Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara
tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah
dari penolong
Tujuan : tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi:
a) Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah
duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang
anggota keluarga.
b) Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
c) Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
d) Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang
menyenangkan dan rileks
 e) Bila perinium menonjol, anus membuka kepala anak terlihat
didepan vulva saat kontraksi dan tidak masuk maka penolong
akan mulai memimpin persalinan
f) Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan steril
g) Jika ada dorongan untuk meneran bantulah persalinan :
1. Melahirkan kepala
2. Periksa lilitan tali pusat pada leher
3. Melahirkan bahu depan dan belakang
4. Melahirkan badan bayi
5. Men jepit tali pusat dengan 2 klem dan gunting diantara
kedua klem tersebut
6. Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh
diatas perut ibu
7. Melakukan palpasi abdomen untuk mengetahui
kemungkinan adanya janin yang lain
8. Injeksi oksitoksin
3. Kala III
a. Pengkajian
1) Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
a) Adanya kontraksi vunds yang kuat
b) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk
bulat pipih sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
c) Keluarnya darah hitam dari introuterus
d) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan
keluar.
e) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina
atau rektal , atau membran poetus terlihat pada introitus).
 2) Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai,
curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke
plasenta berhenti.didapatkan melalui pemeriksaan:
a) Suhu, nadi, dan pernafasan
b) Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah
darah
3) Tanda-tanda masalah potensial
Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta
perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat
kesadaran atau perubahan pernafasan
b. Diagnosa Keperawatan
1) Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang
berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap
ketiga persalinan
2) Resiko perdarahan b/d plasenta belum lahir.
3) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang
salam proses persalinan
c. Intervensi Keperawatan
1) Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang
berbahaya bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap
ketiga persalinan
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran
plasenta
Intervensi:
a) Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam
tahap ke 3 dari persalinan
b) Pertahankan posisi ibu
c) Tanyakan pada ibu jika ia ingin mengeluarkan plasenta dengan
cara khusus
 2) Resiko perdarahan b/d plasenta belum lahir
Tujuan : tidak terjadi perdarahan dan plasenta lahir sempurna
Intervensi :
a) Kosongkan kandung kemih
b) Berikan masase pada fundus uteri.
c) Lihat tanda lepasnya plasenta
d) Lakukan pemeriksaan jalan lahir
e) Awasi perdarahan dan jalan lahir
3) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang
salam proses persalinan
Tujuan : keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
Intervensi:
a) Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-
tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap
kekeringan
b) Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
c) Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
d) Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter
4. Kala IV
a. Pengkajian
Pemeriksaan pada kala IV
1) Tanda tanda vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa
potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sign sangat penting untuk mengetahui
perubahan setelah melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum
bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah
terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2) Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan
kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
 3) Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih
menengang akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada
perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan
kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa
kencing.
4) Lochea
Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan
kain dibawah bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika
dilihat dicatat hasil dan bekuannya.
5) Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring
dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-
lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.
6) Temperatur
Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan
keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal
selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini
mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.
7) Kenyamanan
Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama
persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
8) Tanda-tanda potensial masalah
Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah
komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uteri
setelah melahirkan
2) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan
3) Kelelahan b/d proses persalinan
c. Intervensi Keperawatan
1) Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus
setelah melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
Intervensi :
a) Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus
b) Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus
uterus
c) Kaji distansia kandung kemih
2) Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalinan
Tujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri
berkurang sampai hilang
Intervensi :
a) Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari
duduk untuk beberapa waktu
b) Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
c) Pemberian analgetik sesuai program dokter
d) Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage
uterus dengan halus
3) Kelelahan b/d proses persalinan
Tujuan : Kelelahan dapat berkurang dan hilang
Intervensi:
a) Observasi TTV
b) Beri makan dan minum
c) Anjurkan untuk istirahat
d) Pindahkan ibu dikamar dan rawat gabung dengan bayinya
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M, et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi

Bahasa Indonesia. Indonesia : Eluseiver.

Herdman, T. Heather. 2018. NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klarifikasi 2018-2020. Jakarta : EGC

Moorhead, S, et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Bahasa

Indonesia. Indonesia : Elseiver.

Nugroho, dkk. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika.

Nurhayati, dkk. 2009. Asuhan Kegawatdaruratan an Penyulit pada Neonatus.

Jakarta : Trans Info Media.

Rukiyah, dkk. 2012. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC.